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產后痙證

2013-02-06  學中醫書館

產后痙證

  產褥期中,產婦發生手足抽搐,項背強直,甚或牙關緊閉,角弓反張者,稱“產后痙證”。亦稱“產后痙病”,“產后發痙”,“產后痙風”或“蓐風”等.俗名“產后驚風”.發作僅見手足抽搐,項背強直者,病情較輕;若同時出現牙關緊閉,角弓反張者,其證較重;在此基礎上伴見汗出如珠,肢冷脈微者,病情嚴重,危在旦夕;若屬感染邪毒,內陷臟腑,逆傳心包,有迅速惡化的可能;因而應高度重視此病的預防和搶救.
  產后痙證始見于《金匱要略。婦人產后病脈證并治》篇,謂“新產血虛,多汗出,喜中風,故令病痙。”隋。<<諸病源候論》指出本病乃“因產傷動血脈,臟腑虛竭,……榮衛虛傷,風氣得人五臟,傷太陽之經,復感寒濕,寒搏于筋則發痙”。對發作時的體征描述為“口急噤,背強直,搖頭馬鳴,腰為反折.”若“須臾十發,氣急如絕,汗出如雨,手拭不及者,皆死。”預后兇險。唐.《千金要方》謂“蓐風”。宋.嚷婦人良方大全凈認為產后痙證因產后“血氣俱虛”,“大經空虛,風寒乘虛而漸人”之故。明。《女科撮要》亦云“產后發痙……實由亡血過多,筋無所養而致……若大補血氣,多保無虞。”哎景岳全書》強調“乃陰血大虧證也”,“元氣虧極,血液枯敗,”治療提出“凡遇此證,速當察其陰陽,大補氣血。”清。《女科經綸凈引繆仲淳曰:“去血過多,陰氣暴虛,陰虛生內熱,熱極生風,故外現風證。其實陰血不足無以養筋所致.”《溫病條辨》指出誤治致痙,云:“產后亡血,病久致痙,風家誤下,溫病誤汗,瘡家發汗者,虛痙也。”綜合各家所論,產后痙證的主要病機為亡血傷津,筋脈失養,以虛為本.若因產創傷,感染邪毒而發生抽搐者,應屬“產后破傷風”.
  (主要病機]
  產后痙證的病機有因產失血過多,耗傷精(津)血,心肝血虛,筋脈失濡,血虛生風,肝風內動,以致四肢抽搐;有因產創傷,傷口不潔,感染邪毒,毒邪直竄臟腑筋脈,筋脈拘急而發痙.
  現代醫學認為產后破傷風是由于產創感染破傷風桿菌,破傷風毒素侵入脊髓和延髓引起。而手足抽搐證則是因為產后一過性腦缺血,或頸動脈供血不足;以及汗出過多,大量丟失體內氯化物,電解質子衡失調;或因母乳喂養嬰兒而營養攝取不足,血鈣降低等各種原因,導致抽搐。
  (診斷與鑒別診斷]
  1.診斷要點 以病史及臨床表現為主要依據,疑難病例,當結合有關檢查進行診斷或鑒別.
  (1)病史:有生產失血過多史,或產創感染史.
  (2)臨床表現:四肢抽搐,項背強直,或牙關緊閉,角弓反張,或面呈苦笑。
  2。鑒別診斷
  (1)產后高熱抽搐:體溫超過38℃以上、甚至達到或超過40℃,高熱程度與抽搐成正比,可伴腹痛或惡露異常.但無角弓反張.
  (2)產后子癇:多發生在產后24小時以內,以抽搐、昏迷為主,無角弓反張現象,多數有高血壓、水腫、蛋白尿體征,或有產前、產時子癇史。
  (3)癲癇產后發作:產前有癲癇病史,以突然倒仆、抽搐、神志不清、口吐白沫、或發出異常叫聲、移時蘇醒如常人為特征。
  (4)產后中風:以產褥期間突然昏仆,不省人事,口眼歪斜,言謇不利,或半身不遂為主證.無角弓反張及項背強直,四肢抽搐現象。
  (5)癔癥性抽搐:曾有癔癥史或精神創傷,發作地點有選擇性,發作時神志清楚,無全身肌肉持續性強直,暗示可停止發作或復發,每次發作動作多重復。
  (因、證、辨、治] 使用方法:先按下面對癥選用藥方,并按提示辯證加減,然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等;再進入中藥數據庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減,才得到有效的藥方,還要查閱三反九畏;服藥后還要根據“療效評定”判斷所用的藥方的療效。 
  產后痙證的主要病機為亡血傷津(精),筋脈失養.常見病因有兩種,一是因產失血傷津,陰血虧虛;二是因產創傷,感染邪毒。辨證當以病史和體征為主.痙證病因有二、體征各異:若因生產失血傷津或汗出過
多,筋脈失養致痙者,手足抽搐、項背強直較輕,可伴面色蒼白,舌淡、脈虛弱等虛象;若因產創處理不當,感染邪毒,內竄筋脈致痙,其證除項背強直,四肢抽搐外,還有牙關緊閉,角弓反張,面呈苦笑或惡寒發熱等證,其病勢急重,預后不佳。
  治療以熄風解痙為主,盡快控制抽搐為要。因于虛者,滋陰養血,柔肝熄風;感染邪毒者解毒鎮痙,理血祛風,并配合中西醫積極搶救,具體選藥時注意亡血傷津的病機特點,遵循“治風先治血,血行風自滅”之訓,切忌辛溫燥烈,傷陰耗液之品,重傷其陰。
  1.陰血虧虛證    
  病因病機 因產失血過多,陰血暴亡;或素體血虛因孕重虛,復因產失血耗液,以致陰虧液耗,肝血不足,筋脈失養,血虛生風,肝風內動,筋脈拘急而致抽搐發痙。誠如《景岳全書》云:“產后發痙,乃陰血大虧癥也。”嚷女科撮要》曰:“實由亡血過多,筋失所養而致.”
  主要證候 產褥期中突然頭項強直,四肢抽搐,面色蒼白或萎黃,舌淡苔少,脈細弱。
  辨證依據 產時失血過多或素體陰血不足,或產后汗出過多;強直、抽搐較輕,面白;舌淡,脈虛細。
  治法 滋陰養血,柔肝熄風。 .
  方藥 三甲復脈湯(《溫病條辨》熟地、白芍、阿膠、麥冬、龜板、鱉甲、牡蠣、甘草、火麻仁)加天麻、鉤藤、丹參、赤芍.
  失血過多,面色蒼白加黃芪、制首烏、當歸補益氣血,汗出過多加浮小麥、五味子、山茱萸、麻黃根收斂止汗;喉中痰鳴者加竹瀝、生姜、半夏滌痰降逆;小便清長者加益智仁、桑螵蛸、補骨脂補腎縮尿;抽搐停止,用八珍湯、人參養營湯類調理善后。
  2.感染邪毒證
  病因病機 多因助產不慎,創傷處理不當,傷口不潔,邪毒乘虛而人,傷及血脈,內竄經絡,以致筋脈拘急為病。
  主要證候 新產后發熱惡寒,頭項強痛,牙關緊閉,口角搐動,面呈苦笑,甚則項背強直,角弓反張,舌黯紅,苔薄白,脈浮弦或弦勁有力。
  辨證依據 有局部創傷不潔史;病初有惡寒發熱,頭項強痛,繼則牙關緊閉,苦笑,抽搐,或角弓反張;舌黯紅,脈浮弦。
  治法 解毒鎮痙,理血祛風。
  方藥 玉真散(《外科正宗》羌活、防風、白附子、天麻、南星、白芷、熱童便調服)加荊芥穗、蜈蚣、僵蠶。
  痰涎涌盛,氣喘急促加天竺黃、竹瀝、姜汁、石菖蒲滌痰平喘;腹部脹滿,大便秘結加大黃、枳實蕩滌積滯;熱盛神昏,配服紫雪丹,或安宮牛黃丸清熱開竅;若邪盛正衰,肢厥脈微,汗出如珠者,急服參附湯回陽固脫.
  (多種療法]
  1.撮風散(嚷證治準繩》) 全蝎尾、蜈蚣、僵蠶、鉤藤、朱砂、麝香、水煎服。
  2.針灸治療 取大椎、風府、合谷、陽陵泉、昆侖、承山、筋縮、人中、足三里、百會等,分組交替輪刺,采用強刺激施瀉法,日1—2次。
  3.感染邪毒型用破傷風抗毒血清5萬一10萬U加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水500—1 000ml,靜脈滴注(用前先做皮試)。若創傷病灶己徹底清除,全身情況較好,可不再用藥;若病灶存在或處理不徹底,全身癥狀較重,可每日肌注工萬一2萬U,連續2—3次,同時按要求處理創口,并給予鎮靜、解痙、抗感染及糾正水電解質紊亂.
  (中西醫應急處理}
  產后破傷風現雖罕見,但發則癥情危重、病勢險急,凡產創者,當即時注意:
  1.早期處理
  (1)創口處理:傷口未愈,徹底擴創。陰道或創口用3%過氧化氫,或1:5 000高錳酸鉀液沖洗。
  (2)創傷后立即使用破傷風抗毒素,皮試陰性者一次肌注1 500~3 000U。
  2.發作期處理
  (1)控制痙攣,氯丙嗪25—50mg,肌注;或魯米那鈉0.5一lmg,肌注;安定(地西泮)lOmg,肌注;10%水合氯醛10一30ml,口服或灌腸。
  (2)控制感染,青霉素80萬U,肌注,日2次;或氨芐青霉素4g,加生理鹽水200ml,靜推。日3次.
  (3)破傷風抗毒素、使用愈早愈好,2萬一8萬U,加50%葡萄糖500ml,靜滴;或人體抗破傷風免疫球蛋白3 000U,分三部位肌注。
  (預防與護理)
  1。預 防
  (1)采用新法接生,嚴格消毒,無菌操作。加強產褥期保健的衛生宣傳,防止邪毒內侵。
  (2)正確及時處理產創,對已污染的傷口應作徹底清創。
  (3)早期預防性使用破傷風抗毒素.
  (4)素體陰血不足或產時失血過多者,適時培補陰血。
  2.護 理
  (1)保持病室安靜,避免聲、光、震動等不良刺激。
  (2)專人護理,若有假牙應取下;注意口腔清潔,保持呼吸道通暢;及時吸取口、鼻、咽腔分泌物;可盡早放置胃管。
  (3)定時翻身擦浴,防止褥瘡及其他并發癥的發生。
  (療效判斷標準}

  1。痊 愈 抽搐停止,項強角弓反張消失,牙關活動自如,全身癥狀消失,停藥無復發。
  2.好 轉 抽搐停止或偶有拘急、項強但不角弓反張,牙關活動正常,全身情況較治療前明顯好轉.
  3。未 愈 抽搐無改善,甚或加重。
  (現代研究報道)
  有報道產后痙證與產后氣陰兩虛,邪毒內盛,瘀濁內滯有關,以補益氣陰,祛風解毒(人參、北芪、生地、白芍、龜板、鱉甲、僵蠶、全蝎、蜈蚣、桑寄生、荊芥、生大黃)之法,治愈經西醫抗菌、鎮靜無效病者。
  產后破傷風的治療,林氏認為應抓住產后體虛血虧、邪毒傷動筋脈的主要病理環節,以鎮痙為基本原則、按“治風先治血,血行風自滅”先賢理法,使血得充養,熱毒得清,筋脈濡潤,血行風滅病自愈。方以四物湯合五虎追風散加味可也。牟氏主張病初有表證者,宜解表祛風,玉真散,五虎追風散類;有里證者,攻里祛風,可與前方合桃核承氣類。必要時配合西醫治療,癥緩以四物、八珍調理氣血以善后。有單以八珍湯加味,補氣血、祛邪毒而治產后痙癥。也有以愈風散合生化湯治愈產后發痙,證由氣血虧損,瘀血內滯而兼感邪毒所起。陳氏報道因乳房潰破,外敷不潔草藥4天后,出現破傷風癥,以安宮牛黃丸清熱解毒,芳化穢濁以利諸竅,配合九味羌活湯祛風止痙,3天后角弓反張消失,頸項強直明顯減輕,已能語言,繼服太子參、絲瓜絡、忍冬藤、竹瀝、菖蒲而收功。
  《內科癥狀鑒別診斷學》概述破傷風發病是以下頜肌、面肌和頸肌痙攣而產生的牙關緊鎖和口角上牽的苦笑,項背部肌肉的強直性痙攣產生身體角弓反張的姿態為特點;發作時有劇烈疼痛,痛苦表情和浴汗。間歇期間,饑肉仍現強直僵硬,患者神志始終是清醒的.多由破傷風毒素侵入脊髓和延髓所致。


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