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產后血暈

2013-02-06  學中醫書館

產后血暈

  產婦分娩后突然頭暈目眩,不能起坐,或心胸滿悶,惡心嘔吐,痰涌氣急,心煩不安,甚則口噤神昏,不省人事,稱產后血暈。為產后急重癥之一。 “暈”,指昏眩、昏厥。“血暈”即因產后去血過多或停瘀或氣血虛脫引起的上述癥狀。若不及時搶救,常危及產婦生命。
  產后血暈始載于《經效產寶》,全稱“產后血暈悶絕”,闡述了本病的病機及癥候:“產后血氣暴虛,未得安靜,血隨氣上攻,迷亂心神,眼前生花……極甚者,令人悶絕,不知人事,口噤神昏氣冷。”與今天之認識相近。治法除以清魂散、黑神散等內服外。尚有以燒冬秤錘江石令赤淬醋熏氣促其蘇醒之法,為本病外治法之始。《婦人大全良方》詳細描述了本病癥狀“眼見黑花,頭目眩暈,不能起坐,其致昏悶不省人事”,并認為用力使力過多亦可導致本病發生。提出了“下血多而暈郁者”當以“補血清心藥治之”;“下血少而暈者”,當以“破血行血藥治之”的治療方法。
  古醫籍所載奪命丹內服、燒干漆聞煙、醋韭煎熏氣等,至今仍時有采用。
  《景岳全書.婦人規》論本病“此證有二:曰血暈、曰氣脫也。” “但察其面白、眼閉、口開、手冷、六脈細微之甚,是即氣脫證也”。“如果形氣脈氣俱有余,胸腹脹痛上沖,此血逆證也”。主張分別以人參急煎濃湯或宜失笑散治之,呼吁虛實之辨“不可不慎也”。對猝時昏暈,藥有未及者,宜燒秤錘令赤,用器皿盛至床前,以醋沃之,或以醋涂口鼻,收神即醒或以破舊漆器,或用干漆,燒煙熏之,使鼻受其氣,皆可。
  《陳素庵婦科補解。產后眾疾門卷之五.產后血暈方論》云:“產后血暈,有虛有實。有寒有熱。然虛而暈,熱而暈者,十之六七。實而暈,寒而暈,十之二三也。產婦分娩后陰血暴亡,陽氣下陷,神無所養。心為一身之主,得血則安,失則煩躁不寧,故發昏暈,卒然人事不知,此虛候也”。
  “敗血乃可去而不可留之物。宜通不宜瘀,宜下不宜上。然瘀而反能沖上者,虛火隨氣而炎上也。人心則神無所依。人肺則竅為之塞,喘急所自來也。人胃則阻水谷,水入則嘔,谷人則吐,久則胃氣敗故發呃成”。該書所論可資參考。
  《醫宗金鑒.婦科心法要訣。產后門.血暈證治》:產后血暈惡露少,面唇色赤是停瘀。惡露去多唇面白,乃屬血脫不須疑。虛用清魂荊芥穗,人參芎草澤蘭隨,腹痛停瘀佛手散,醋漆熏法總相宜。
  《傅青主女科。正產血暈不語》:于治法中增之“急用銀針刺其眉心,得血出則語矣。然后以人參一兩煎湯灌之,無不生者”。“夫眉心之穴,上通于腦,下通于舌,而其系則連于心,刺其眉心,則腦與舌俱通。而心之清氣上升,則瘀血自然下降矣。然后以參芪當歸之能補氣生血者煎湯灌之,則氣與血接續,又何至于死亡乎。”“所謂急則治其標。緩則治其本者,此也。”

  對6例產科休克者治以針刺人中、合谷,用興奮手法,留針5一15分鐘,于針刺后2—3分鐘生效的臨床報告,佐證了針刺法的治療作用。
  明代《證治準繩。女科》、《濟陰綱目》、《產鑒》注釋等將血暈與《金匱要略》所述之“郁冒”混為一論,實屬誤也。近代《中國醫學百科全書.中醫婦科學.產后郁冒》對血暈和郁冒明確指出:“產后郁冒和產后血暈不同。郁冒者,是由亡血復汗,寒多而致;血暈者,乃產后失血過多,血不上榮于腦或為敗血上攻所致。病因不同,治法各異,當認證確切,方不致誤。”這對于進一步規范產后血暈的防治,具有一定意義。
  西醫產后出血之暈厥、休克、羊水栓塞、產后血暈舒縮性虛脫等可參考本病進行辨治。
  [病因病機]
  導致血暈的病因病機,有虛實二端。虛者,乃屬陰血暈亡,心神失守,多由產后血崩發展而來。實者,則為瘀血上攻,擾亂心神所致。
  1.血虛氣脫 產婦素體氣血虛弱,復因產時失血過多,以致營陰不奪,氣失依附,陽氣虛脫。《女科經綸.卷五.產后證》引李東垣曰:“婦人分娩,昏暈瞑目,因陰血暈亡,心神無所養。”
  2.瘀阻氣閉 產后胞脈空虛,因產感寒,血為寒凝,瘀滯不行,加因產后元氣虧虛,氣血運行失度,以致血瘀氣逆,并走于上,擾亂心神,而致血暈,如《女科經綸.產后證》引家居醫錄曰:“產后元氣虧損,惡露乘虛上攻,眼花頭暈或心下滿悶,神昏口噤。”
  西醫婦產科學之晚期產后出血可出現產后血暈之候。因導致晚期出血的原因不同,因此發生出血的時間亦有不同。出血量可以少量、中量或大量,出血情況可以持續、緩慢、間斷或導致貧血,亦可以突然急驟大出血,產婦發生休克,危及產婦生命。出血時間長,易伴有宮內或盆腔感染,出現體溫升高。近年來人工流產手術增加,各種胎盤問題有所增加,如胎盤粘連、胎盤植入、副葉胎盤、膜狀胎盤等,處理不當都可以引起產后晚期大出血。隨著剖宮率上升,子宮切口愈合問題導致的產后晚期大出血,較過去也有較多報道,其常見病因病理有:
  1.胎盤殘留 胎盤組織殘留可多可少,少則直徑lcm,多則副葉胎盤,都可以引起晚期產后大量出血,殘留的胎盤組織于產后發生變化,有些惡露成分、炎性細胞、纖維組織附于其上,形成胎盤息肉,當其壞死脫落時,暴露子宮內膜基底部血管而發生大量出血。殘留的胎盤組織存在,影響了正常子宮復舊,不斷的出血常引起繼發感染,合并子宮內膜炎,因此臨床上胎盤殘留引起產后出血常常表現為先有持續或間斷少量出
血,約產后10多天,突然大量出血,甚至休克。
  2.胎盤附著部位復舊不全 正常情況下第三產程后子宮很快縮小,胎盤附著部位面積僅為原來的1/2,關閉胎盤附著部位面積僅為原來的1/2,關閉胎盤附著部位的靜脈血竇和螺旋動脈,血管斷端血栓形成,繼而機化,透明樣變性,血管上皮增厚,管腔變窄堵塞,產后4—5天創面表層壞死脫落,隨惡露排出。殘留的子宮膜向中心生長,胎盤重新開放,或有繼發感染存在,可以引起晚期產后出血。臨床表現為血性惡露不
斷,.產后2周左右突然大量子宮出血。
  3。剖宮產后子宮傷口裂開或愈合不良子宮血管開放致產后大出血 剖宮產后引起的晚期子宮大出血,多發生在急癥剖宮產后,或術后有子宮切口裂傷、血腫、感染基礎上,剖宮產后因傷口裂開而發生大出血,多在產后3周左右,出血急驟大量,迅速發生休克,亦有時自停自止,但又反復。合并感染時產后可有低熱,出血來勢迅猛,威脅產婦生命。
  [診斷與鑒別]
  一、診斷要點
  1.發病時間 以新產后數小時內多見。
  2.證候特點 突然頭暈目眩,或心胸滿悶,惡心嘔吐,重則暈厥不知人,甚或昏迷不醒。
  3.檢查 多為出血量多及急性貧血癥狀,血壓下降或測不到血壓,局部表現變化可作參考。
  二、鑒別
  1.產后痙證 產后突然頸項強直,四肢抽搐,甚至口噤不開,角弓反張,多因產時創傷,感染邪毒而致。雖與產后血暈心昏暈不省人事有疑似之處,但產后痙證,多有產史及產后數日始發,且以痙攣抽搐、角弓反張為主,易于鑒別。
  2.產后郁冒 產后郁冒由亡血失血后又兼外感寒邪所致,癥見頭眩目瞀,郁悶不舒,嘔不能食,大便反堅,但頭汗出。產后郁冒與產后血暈同有眩暈癥狀,但二者病因不同,發病時間及證候輕重各異。產后血暈多發生于分娩后數小時內,勢急癥重,暈厥不知人,甚或口噤昏迷不醒,常伴見產后大出血,或惡露不下,無表證。
  3.產后子癇 患者有妊娠期高血壓,或曾有妊娠子癇病史,表現有頭目眩暈、周身水腫等癥,產后突然昏迷,抽搐,血壓偏高。雖類產后血暈之暈厥、不省人事,但其抽搐可資鑒別。
  [辨病論治]
  一、辨病要點
  本病關鍵在于辨清虛實。一般認為,虛證下血多,實證下血少;但亦有下血少之虛證,如有人平素氣血兩虛,雖產后血不多,但胸腹無苦者,須細參脈證,而別之。
  二、治療方法
  產后血暈而不省人事,促其復蘇為當務之急,于下血少而面色紫黯、牙關緊閉、氣粗喘促者,可采用下述措施:
  1.鐵器燒紅,淬醋中,熏鼻。
  2.燒干漆,使產婦聞其味。
  3.米醋煮韭菜,乘熱倒人壺中,壺嘴對準產婦鼻,以熱氣熏之。
  4.針刺眉心、人中、涌泉穴。
  如下血多而面色蒼白,手撒腹涼,脈微欲絕者,應中西醫結合搶救。兩類患者蘇醒后,續用下述方藥調治。
  1.黃芪、人參、熟地、白芍、當歸、阿膠、龜甲、茜草、側柏炭。功效為補氣益血,固脫救急。
  2.延胡索散:當歸、延胡索、赤芍、炒蒲黃、桂心、琥珀、紅花。如惡心嘔逆,加半夏、陳皮降逆和中。

  3.單方
  ①參三七末。活血祛瘀止血。每次1.5g,每日2次,溫開水沖服。用于血瘀型。(《中醫婦科臨床手冊》)
  ②人參粉。具有益氣固脫功效。失血時吞服人參粉1.5—2g。(《中醫婦科臨床手冊》)
  ③血竭末O.5g,沖服,每日3次。用于瘀血型。(《民間小單方》)
  ④五靈脂3g,童便沖服,用于瘀血型。(《婦科精華》)
  ⑤藏紅花末lOg,童便調服。適用于血瘀氣逆之血暈。(筆者臨床驗方)
  [辨證論治]
  一、辨證要點
  本病辨證應據眩暈特點、惡露多少及有無胸腹脹痛等虛實辨閉脫。脫證屬虛,惡露特多,面色蒼白,心悸煩悶,漸至昏厥,目閉口開,手撒肢冷。閉證屬實,惡露量少或不下,面色紫黯,心腹脹痛,神昏VI噤,兩手握拳。如《金匱要略今釋.婦人產后病脈證治》引丹波氏云:“產后血暈,自有兩端。其去血過多而暈者,屬氣脫,其證眼閉口開,手撒手冷,六脈細微或浮是也。下血極少而暈者,屬血逆,其證胸腹脹痛,氣粗,兩手握拳,牙關閉是也。”結合西醫婦產科學的相關認識,脫證常見于產后大出血,然出血之原因又常有宮縮乏力、胎盤滯留、產道損傷以及凝血機能障礙等,病因不同,處理各異;閉證可見于產后羊水栓塞等病。臨證時需配合實驗室等各項檢查,明確病因,分別處理。不論虛實,俱屬危急,均需立即搶救,必要時配合中西醫治療,以免延誤病情。
  二、治療原則
  治療本病,應據“急則治其標”原則,對神昏不醒者,先以針刺、熏醋等,促其清醒;再以“緩則治其本”的原則,虛者大補氣血,實者活血化瘀。然而.臨床以虛證居多,即使惡露量少,若無心腹脹痛之癥,亦不可妄投攻破。
  三、分證論治
  1.血虛氣脫型     查閱藥方用法  查閱藥味加減  查閱三反九畏  查閱療效評定

  (1)臨床見證:產時產后流血特多,突然暈眩,心悸煩悶不適,甚則昏不知人。面色蒼白,眼閉口開,手撒肢涼,冷汗淋漓,舌淡無苔,脈微欲絕或浮大而虛。
  心主血藏神,產后失血過多,血不養心,心神失守;氣隨血脫,陽氣虛衰,失于溫煦;氣虛不攝,營陰外泄,而呈血虛氣脫諸候。
  (2)辨證依據:
  平素體弱,產時用力過度。
  神識淡漠,甚至昏迷不醒,呼吸微弱,面色咣白,口唇青紫,四肢不溫。舌淡無苔,脈微欲絕或浮大而虛。
  (3)治法與方藥:
  治法:益氣固脫。
  ①獨參湯(《十藥神書》)
  人參功能大補元氣,固脫生津,安神,治一切氣血津液不足之證。張景岳曰:治氣脫血暈,“速用人參一二兩急煎濃湯徐徐灌之,但得下咽即可救活。若少遲延,則無及矣。余嘗救此數人,夫不隨手而愈,此最要法也。”(《景岳全書.婦人規.產育類。氣脫血暈》)。
  《本草正》曰:“人參,氣虛血虛俱能補,陽氣虛竭者,此能回之于何有之鄉;陰血崩潰者,此能障之于已決裂之后……。故凡虛而發熱,虛而自汗,虛而眩暈,……虛而下血失氣等癥,是皆必不可缺者。”故獨參湯能補元氣、固虛脫、止血崩、生津血,使氣血復,血暈自除。據臨床報道,人參常用于急救,可用于心源性休克的搶救.或其他一些極端垂危的病人。
  ②補氣解暈湯(《傅青主女科》)
  組成:人參30g,生黃芪30g,當歸30g,黑芥穗、姜炭各3g。
  方中參、芪補氣以生血、攝血,當歸補血,黑荊芥、姜炭引血歸經,止血。傅青主云:“婦人甫產兒后,忽然眼目暈花,……是氣虛欲脫而然乎。蓋新產之婦,血必盡傾,血室空虛,止存幾微之氣……然血乃有形之物,難以速生,氣乃無形之物,易于速發,補氣以生血,尤易于補血以生血耳。”(《傅青主婦科。正產.氣虛血暈》)從上可見,本型血暈,雖屬失血過多而致血虛氣脫,但治之必以補氣為主,以固脫止血、生血。肢冷汗出,脈微欲絕者,急宜回陽救逆,方用參附湯(《校注婦人良方》:人參、附子)或扶陽救脫湯(《中醫婦科治療學》:高麗參、熟附子、黃芪、浮小麥、烏賊骨)。神定志清后,證見憒悶不安,心悸氣短,舌淡苔薄,脈虛者,乃氣血兩虛之象,治宜氣血雙補,方用當歸補血湯(《蘭室秘藏》)加味,或加參生化湯(《傅青主女科》)。頭暈目眩,口渴引飲,心煩心慌,神躁乏寐,舌苔干剝少津,質紅,脈細數者,宜氣陰雙補,方用生脈散(《內外傷辨惑論》)加牡蠣30g、生龍骨15g、山萸肉15g、生龜甲30g、阿膠(烊化)12g。
  2.瘀阻氣閉型
  (1)臨床見證:產婦剛分娩后,惡露不下或量少,少腹陣痛拒按,甚至心下急滿;氣粗喘促,神昏口噤,不省人事,兩手握拳,牙關緊閉,面色紫黯,唇舌均紫,脈澀。
  產時受寒,氣血凝滯,以致惡露不下,停蓄胞中。血瘀氣滯,并走于上,瘀血沖心,神明被擾,瘀血沖肺,升降失司,營衛流行不暢,故見瘀阻氣滯之征。
  (2)辨證依據:
  ①惡露不下或甚少,少腹陣痛拒按。
  ②頭暈眼花,漸至心下滿急,氣粗喘促,神昏口噤,不省人事。
  ③面色紫黯,唇舌均紫,脈澀。
  (3)治法與方藥:
  治法:行血逐瘀。
  ①奪命散(《婦人大全良方.產后門。產后血暈方論》)加當歸、川I芎
  組成:沒藥、血竭末、當歸、川芎。
  原方以前二藥等分為末,童便與細酒各半盞,煎一二沸,調下二錢。現可作湯劑,有逐瘀止痛之功。加川芎、當歸活血行瘀,瘀去則氣暢,暈厥可除。
  ②加味生化湯(《傅青主女科》)
  組成:川I芎、當歸、黑姜、桃仁、炙甘草、荊芥、大棗、五靈脂、益母草、川牛膝。
  若兼胸悶嘔噦者,加姜半夏、膽南星以降逆化痰。

  ③黑神散(《太平惠民和劑局方》)
  組成:熟地黃、黑大豆、當歸、肉桂、干姜、甘草、白芍、蒲黃。
  [其他療法]
  一、針灸療法
  1.取穴:關元、氣海、三陰交、足三里。
  刺法:針刺補法,并灸。
  方義:任主諸陰,氣海、關元為元氣之根,重灸之可回陽救逆,是為補氣救陽之義;足三里和三陰交調理后天,以益生化之源。
  配穴:出血加隱白、大敦;心悸怔忡加神門、郄門。
  2。取穴:中極、陰交、三陰交、支溝、公孫。
  方義:中極、陰交皆屬任脈,三陰交又為足三陰經的交會穴,公孫為沖脈交會穴,瀉之,可導血下行,平沖降逆;更合以支溝,調理三焦氣機,使所行瘀化,營衛暢通,筋脈得養則神昏證除。
  配穴:昏厥加人中、百會、十二井;小腹疼痛拒按加歸來;心下急滿加幽門、石關、巨闕。牙關緊閉加太沖、合谷、頰車。
  3.取穴:人中、內關、三陰交、中極。
  刺法:用興奮手法,留針5—10分鐘。
  方義:人中為督脈穴,內關屬手厥陰經,二穴相配開竅醒腦;三陰交為足三陰經之
  交會穴,可調足三陰之氣血;中極為任脈要穴,取其調沖任之功。諸穴合用,共奏開竅醒腦,回陽固脫,調理氣血之功。若氣隨血脫者,加關元、氣海、足三里、百會,以峻補陽氣,又補益后天以生氣血固其本。
  出血不止者,加隱白以統血使血歸經。心慌無主者,加神門寧心安神。冷汗淋漓者。加復溜、合谷以固表止汗。若血瘀氣逆者,加十宣、支溝、膻中。牙關緊閉者,加刺頰車、下關。兩手握固者,加刺合谷透三間。
  4.取穴:血海、行間。
  刺法:以2寸毫針刺血海,捻轉徐徐進針,留15分鐘;以1寸圓利針刺行間,不留針。
  方義:針刺血海補脾。針刺5分鐘后,可使宮縮加強,陰道出血逐漸而止,面色轉紅,四肢微溫,休克現象改善,產婦由危轉安。(《現代針灸醫案選》)
  5.取穴:百會、足三里、內關、氣海。
  刺法:百會沿皮向前針O。3一o.5寸,內關針0.5一O.3寸,中脘、足三里針0.5—1寸,均用刮針手法,留針5—15分鐘,5分鐘可行針一次。并用艾條灸氣海30分鐘,針灸后癥狀即減輕,日針1次。
  方義:百會主治昏厥、頭痛,眩暈等;足三里、氣海主治休克,有防病保健和強壯作用;內關主心動過速或過緩、心絞痛、心律不齊、休克。
  6.針刺印堂、人中、涌泉,加十宣放血(《中醫婦科學》)
  7.針刺眉心、人中、涌泉穴,虛證加灸百會。
  二、推拿療法
  按摩小腹,按揉氣海、關元、腎俞。

  氣隨血脫者,加按揉百會、脾俞、胃俞、足三里,直擦背部督脈,摩腹加揉中脘。瘀阻氣閉者,加揉涌泉,按、掐太沖、行間、人中、十宣,斜擦兩脅,拿血海、三陰交。
  三、飲食療法
  1.蘇木9g,青皮鴨蛋2個,艾葉lOg。將鴨蛋煮熟后去皮,再與蘇木同煮30分鐘,喝湯吃蛋。適應于瘀阻氣閉證。
  2.胎盤1個,鱉肉120g,生油12g,人參15g。將胎盤洗凈,切成長寬各2cm的塊,鱉肉也切成長寬各2.5cm的方塊,炒鍋放在旺火上倒人生油燒至八成熟,再倒人胎盤、鱉肉速炒半分鐘,之后加清水兩碗燒片刻,一起裝入缽內,加人參切片上蒸籠,用旺火蒸半小時即可服食。用于氣虛血脫證針灸救急之后服。
  四、外治法
  1.蔥白根、蜂蜜各適量,共搗爛敷臍中。適用于產后血暈神昏,不省人事。(《疾病診治大典》)
  2.血竭0.5g,研為極細末,填入臍孔中,另將人參、當歸各9g共研細末,黃酒適量調成糊狀,覆蓋固定2—4小時換藥一次。適用于血瘀型患者。
  3.鹿茸0.5g,研末,納臍中,再將人參9g研末和百草霜9g摻勻,童便調成糊狀,敷貼于鹿茸上,覆蓋固定。適用于血虛氣脫型患者。
  4.當歸60g,黨參、茯苓各20g,菊花、赤芍各lOg,煎湯熏洗雙手,每次30分鐘,每日2—3次。
  [預防與調護]
  一、預防
  本病多由產后出血發展而來,故防治產后出血是預防血暈的主要措施。
  1.孕期保健 對不宜繼續妊娠且患有產后出血可能之合并癥者,應及早終止妊娠;對雙胎、羊水過多、妊娠高血壓綜合征等有可能發生產后出血的孕婦,或有產后出血史、剖宮史者,應擇期住院待產;對胎盤早剝,應及早處理,注意避免發生凝血功能障礙。
  2.正確處理分娩三個產程,仔細觀測出血量,認真檢查胎盤胎膜是否完整,有無殘留。如有軟產道損傷,應及時縫合。
  3.產后2小時內,注意子宮收縮及陰道出血情況,膀胱是否充盈脹滿,同時觀察血壓、脈搏及全身情況。
  4.如產后出血量多,須迅速查明出血原因,有針對性地進行治療。
  二、調護
  1.在整個分娩過程中,應注意保暖,免受風寒,注意外陰部的清潔衛生。
  2.產婦保持安定情緒,避免過度情緒刺激。
  3.若見面色蒼白,出冷汗欲發生血暈時,應立即處理,如給予人參湯或桂圓大棗湯、生脈飲等。
  4。嚴密觀察產婦的神色、呼吸、脈搏及血壓,掌握病情變化,隨時采用急救措施。
  [療效判定]
  治愈:產婦神智清醒,臨床主要癥狀全部消失。

  顯效:產婦神智清醒,臨床主要癥狀明顯好轉。
  有效:產婦神智清醒,臨床主要癥狀有所好轉。
  無效:產婦仍然昏不知人,臨床主要癥狀無改變。

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