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胞衣不下

2013-02-06  學中醫書館

胞衣不下
  胞衣即西醫的胎盤和胎膜之總稱。95%的產婦在胎兒娩出后不久胎盤自然娩出,因某種原因,胎兒娩出后經過30分鐘以上,胎盤不能自然娩出者,中醫謂之“胞衣不
下”,又稱“息胎”、“息胞”、“兒衣不下”、“胞衣不出”:“胞衣不下”,證候危急,如不及時處理。恐有產后血暈之虞,甚者發生所謂“胞上掩心”,危及產婦生命。胞衣不下者,寒、熱、濕邪乘虛而人胞宮,而致產后發熱,腹痛拒按,陰道出血紫黑穢臭,脈、弦數等證,危害產婦健康,影響產褥復舊。故胞衣不下,受到歷代醫家重視。
  胞衣不下一病,始載于隋。《諸病源候論》:“有產兒下,若胞衣不落者,世謂之息胞”,其因乃“產婦初時時用力,比產兒出而體己疲頓,不能更用氣,產胞經停之間,外冷乘之,則血道否澀,故胞久不出。”宋代郭稽中強調“婦人百病,莫甚于生產。產科之難,臨產莫重于催生,既產莫甚于胞衣不下”,因其“停久非特產母疲倦,又血流人胞中,必致危篤”,除提出用“花蕊石散”治療外,工“宜急斷臍”,以防“胞上掩心而死,慎之。”(《女科經綸》)清楚地指出了胞衣不下的嚴重后果。明代薛立齋在《校注婦人良方》中,又補充“用蓖麻子仁涂右腳心”,或用“益母丸便效”。可見當時醫家為了尋求胎衣不下的有效治療,已使用了外治一法。《景岳全書》宗前賢之論,謂:胞衣不出,有以氣血疲弱,不能傳送,而停擱不出者,……有以惡露流人胞中,脹滯不出者。并辨“無力痛脹屬氣血虛,治當補氣助血”,若為脹為痛為喘為急乃是血滲胞中,“非逐血破血不可。清代《胎產心法》更明確指出:“有因氣血虛弱,產母力乏,氣不轉運。不能傳送而停擱不下”為本病的主要病理。《傅青主女科》則以血虛立論,謂:“胞衣留滯于腹中,二三日不下,心煩意躁,時欲昏暈,人以為胞衣之蒂未斷也,誰知是血少干枯,粘連于腹中乎……胞衣不下,瘀血未免難行,恐有血暈之虞耳,治法宜大補氣血”。胞衣不下的診治,目前以西醫為主,對不伴有陰道出血或出血不多者,采用中西醫結合或中醫辨證論治,也有良好效果之證例報道,值得深入研究。
  [病因病機]
  中醫把胞衣不下歸因為氣虛和血瘀,胞衣娩于出有賴氣血調和與氣機的推送。若氣虛血瘀致氣機運行不暢,胞衣便不能正常娩出而滯留于胞中。

  1.氣虛 產婦體質素弱,元氣偏虛;或孕期患病,損傷正氣;亦或產程過長,耗氣太多致成胎兒雖已娩出,但終因氣虛無力運送而致胞衣不下。
  2.血瘀 產時體虛,調攝失宜而感受寒邪,寒邪客于脈中,傷于胞宮則血凝氣滯,胞衣不能及時排出,同時還可由于產后氣虛而運血乏力致血行遲緩,從而加重血瘀,致使胞衣不下。
  西醫把胎盤滯留分為4種類型,不同類型有其不同病因病理。
  1.胎盤滯留
  (1)產程延長,產婦衰竭。
  (2)腹肌過度松弛,腹壓不足。
  (3)膀胱過度充盈,阻礙胎盤娩出。
  (4)過早頻繁揉捏子宮,影響子宮生理性收縮。
  2.胎盤嵌頓
  (1)產程延長,胎膜早破,子宮肌肉過度疲勞而產生局限性痙攣性縮窄環。
  (2)胎盤剝離前注射麥角制劑或過量催產素而產生葫蘆形子宮。
  3.胎盤粘連 胎盤粘連和胎盤植入的病因基本相同。
  (1)子宮內膜感染或機械性損傷,使內膜海綿層疏松組織變硬,或內膜形成疤痕。
  (2)內分泌異常,如黃體功能不足,席漢綜合征治療后再孕等。
  (3)胎盤畸形或附著異常,如膜狀胎盤,多胎妊娠之過大胎盤,附著子宮角下段、肌瘤表面的胎盤等。
  (4)子宮畸形,殘角子宮,子宮憩室妊娠者肌肉薄弱,內膜發育欠佳。
  [診斷與鑒別]
  一、診斷
  凡胎兒娩出后經過30分鐘以上,胎盤仍不能自然娩出者即可診斷。
  二、鑒別
  臨床主要癥狀是出血,多為外出血,偶有隱性出血而致宮腔積血。胎盤完全剝離,因宮縮乏力不能將其排出者,出血情況與子宮收縮乏力產生的出血相同。嵌頓胎盤可致隱性出血,完全粘連或植入胎盤可無出血。胎盤部分剝離時,剝離面血竇開放,可致嚴重出血。部分植入胎盤,如強行剝離,可致子宮穿孔。根據臨床表現特點,結合B超檢查、手術后見癥及病理切片,確定其病因和類型。
  下列情況應考慮胎盤植入:
  1.妊娠滿12足周至不滿37足周之間,有自發性或損傷性(如人流、引產操作)子宮穿孔或破裂,出現急腹癥癥狀者;因流產、人流、早產、引產、剖宮產等胎兒娩出
后出血,鉗刮或徒手剝離胎盤不下出血出涌者。
  2.足月分娩第三產程中,胎兒娩出后2小時胎盤仍不剝離且無出血或雖然胎兒娩出不久伴有大量出血,用手探查宮內發現宮壁與胎盤之間沒有分離(完全植入)或胎盤
與宮壁之間牢固粘連而部分胎盤已剝離(部分植入),試圖剝離胎盤失敗者。
  3.除上述征象之外,兼有前述子宮內膜致病因素史者,應高度懷疑本病。確診需在切除子宮及病理組織學檢查后作出。
  [辨病論治]

  1。不管何種類型,出血量多者,均應當機立斷急癥處置。
  2.胎盤植入者,原則上手術治療。
  3.無出血或出血量少者,可考慮中醫辨證論治。
  [辨證論治]
  一、辨證要點
  胞衣不下,當辨其陰道出血之多少,腹痛之輕重,并結合其他證候與舌、脈辨證。胞衣不下,如見陰道出血量多,血色淡紅,小腹微脹,按之有塊而不痛,頭暈氣短,舌淡,脈弱者,屬氣證;如伴見陰道出血量少,血色紫黯,或無陰道出血,腹痛拒按,面色與舌色紫黯,脈弦澀者,屬血瘀證。
  二、治療原則
  益氣養血,活血化瘀。氣虛失運者,治當益氣為主;瘀血阻滯者,治當化瘀為要。
  三、分證論治
  1.氣虛證     查閱藥方用法  查閱藥味加減  查閱三反九畏  查閱療效評定
  (1)臨床見證:胎兒娩出半小時后,胞衣不能自行娩出,陰道流血量多色淡,小腹微脹,按之有塊而不痛,面色蒼白,頭暈心悸,神疲氣短,畏冷喜熱,舌質淡,苔薄
白,脈搏虛弱。
  證因產婦體弱,胎兒娩出后,正氣更虛,無力運送胞衣外出故胞衣不下。氣虛不能攝血與血失陽氣溫煦,故陰道出血量多,色淡。胞宮未復故少腹微脹,按之有塊而不
痛。余癥、舌脈皆為氣虛血少之征。
  (2)治法與方藥:
  治法:補陽益氣,養血活血。
  ①加減補中益氣湯(《中醫婦科治療學》)
  組成:黨參、黃芪、白術、甘草、升麻、陳皮、柴胡。
  方中參、芪、術、草益氣補中,當歸養血,益母草活血祛瘀以助前藥運送胞衣外出。本方適用于氣虛之胞衣不下者。
  ②八珍湯
  組成:人參、白術、茯苓、當歸、川芎、白芍、熟地、甘草。
  本方使氣充血足,則能運送胞衣外出。適用于氣血兩虛之胞衣不下者。
  ③加參生化湯(《傅青主女科》)
  組成:當歸、川芎、炮姜、桃仁、炙甘草、人參、升麻。
  方中人參、當歸補氣益血,炮姜、大棗、甘草補中健脾以資化源,川芎、桃仁活血祛瘀,使之補中有行,能生能化,待氣血充足,血行暢通,胎衣自下。本方適用于氣虛血少而兼瘀滯所致胞衣不下者。
  若心悸氣短者,加黃芪、麥冬、五味子以益氣養心。若血色紫黯,腹痛不喜揉按者,加牛膝、枳殼以增活血行滯之效。
  2.血瘀證
  (1)臨床見證:胎兒娩出半小時后,胞衣不能自行娩出,陰道出血甚少或無,血色紫黯,少腹痛拒按,面色紫黯,舌質紫黯,脈沉弦而澀。
  因分娩時受寒,寒邪入侵,血為寒凝而滯塞失運故胞衣不下。瘀血阻滯,氣機不利故陰道出血甚少或無,血色紫黯,少腹疼痛拒按。面色與舌質紫黯、脈沉弦而澀,皆為血瘀之征。
  (2)治法與方藥:
  治法:活血化瘀。
  ①古沒竭散(《證治準繩》)合失笑散(《太平惠民和劑局方》)
  組成:沒藥、血竭、蒲黃、五靈脂。
  方中血竭、沒藥活血散瘀定痛,蒲黃、五靈脂助其活血化瘀之力。瘀散血行,胞衣可下。本方適用于血瘀之胞衣不下者。
  ②黑神散(《太平惠民和劑局方》)加牛膝
  組成:炒黑豆、熟地黃、當歸、肉桂、炮姜、炙甘草、芍藥、蒲黃。
  本方適用于血瘀兼寒之胞衣不下者。
  ③牛膝散(《證治準繩》)
  組成:牛膝、川芎、蒲黃、當歸、桂心、樸硝、生姜、生地黃。
  方中牛膝、川芎、蒲黃、當歸活血化瘀,桂心、生姜溫經散寒,樸硝潤燥軟堅以瀉下,生地黃生津潤燥以防祛瘀傷津。本方適用于寒凝血瘀而便結之胞衣不下者.
  若少腹冷痛,痛時欲嘔,面色青白,舌淡15和者,加吳茱萸、半夏以化濁降逆;若氣短神疲,面色咣白者,加人參、黃芪以益氣補虛;若發熱惡寒,陰道出血色紫黑有臭味,煩躁口渴,尿黃便結,舌紅苔黃,脈弦數者,酌加金銀花、連翹、敗醬草、丹皮、蕺菜、益母草等以清熱解毒,涼血化瘀;或參照“產后發熱處理”。
  3.氣虛血瘀證
  同時兼有氣虛血瘀兩證者,宜益氣養血、活血化瘀之法。選方桃紅四物湯加味:當歸、赤芍、桃仁、生地、五靈脂、香附、乳香、沒藥、黨參、黃芪、蒲黃各lOg,紅花、川芎、蘇木各7g。《新中醫》雜志1990年5期報道一胎盤殘留半月患者,脈證相參,屬氣血兩虧,瘀血穢物滯留胞宮所致,連服上方12付后痊愈。
  [其他療法]
  一、外治法
  1.蓖麻子、雄黃各60g,研細成膏,涂足下涌泉穴,胞衣下后洗去。(《傅青主女科》)
  2.艾葉炒熱熨少腹部,用于寒凝血滯胞衣不下者。
  二、單驗方
  蟬蛻20只,加水一碗半,煎至半碗,沖米酒30g內服。 (廣西中醫學院《中醫教學》1997年6期)
  三、針灸療法
  氣虛型,取關元、三陰交、至陰穴,針用補法并灸之。
  血瘀型,取中極、氣海、合谷、三陰交、肩井、至陰穴,針用瀉法并灸之。
  四、中西醫結合
  楊祚年、張崇智報道用中西醫結合治療胎盤粘連部分植入產婦u例均獲成功(《江蘇中醫》1994年12期)。其方法是:人工剝離胎盤,保留植入部分于宮壁,術后給予青霉素、氨芐青霉素、滅滴靈三聯抗感染及宮縮劑,同時給予中藥當歸補血湯,以補氣養血祛瘀。方藥:黃芪50g,當歸、雞血藤各10g,川芎、枳殼各5g,桃仁、阿膠(烊化)各9g,炮姜5g。首診3劑內服,以后隨證加減:出血量多加人參10g或黨參30g,
烏賊骨、茜草各10g;腰痛加川斷、桑寄生各10g;出汗多者,加五味子10g。11例患者效果均好,子宮復舊好,隨訪3個月無出血。
  五、西醫處理
  1.陰道出血不多或無出血者,可等待觀察到1小時,出血量超過200ml以上應緊急處理。
  2.膀胱脹滿不能自行排尿者,導尿排空膀胱,解除脹大膀胱對產道之壓迫。
  3.對已剝離胎盤,可采用人工迫出胎盤,方法有兩種:①子宮收縮變硬者,采用Crede氏人工迫出胎盤,其方法是手握子宮底部,拇指在前,四指在后,向骨盆人口處推子宮,可使已剝離停留在陰道上部之胎盤迫出。注意子宮松弛者,可誘發子宮內翻。
  ②由于胎盤剝離降至子宮下段,而將宮體推上宮底升高時,采用Brandt—Andrews手法,即一手于恥骨聯合與子宮底之間施JJn~,力,迫使子宮向上,并向外排出胎盤,另一手輕輕牽拉臍帶,即可娩出胎盤。
  4.胎盤嵌頓者,可注射阿托品0.5rng或哌替啶(度冷丁)100mg,或1/1000腎上腺素0。3--0.6ml,局限縮窄環即可自然放松。
  5.對未剝離胎盤者,可經臍靜脈加壓注人生理鹽水400--500ml,使胎盤絨毛膨脹;或注人生理鹽水50ml+催產素100單位,藥物經胎盤到達子宮壁引起宮縮,促進胎盤剝離。
  6。出血量超過200ml以上,需手術處理者,應盡快建立靜脈通道,輸液輸血,防治出血性休克。
  7.出血超過200ml,或經上述保守處理無效,觀察等待1小時1:1 I-_者,應重新消毒產道,更換手套手術,在麻醉下行手取胎盤術。其方法是左手在腹部固定子宮底并向下推壓,右手五指并擾呈圓錐狀進入宮腔,五指靠緊并微屈,沿胎盤與宮壁附著間隙,由下向上鈍性分離,待胎盤全部剝離后置于掌中緩慢取出,整個手術過程必須一次完成,以減少出血和感染。術后認真檢查胎盤有無殘缺,常規注射宮縮劑及抗生素,預防出血和感染。
  8.對植入性胎盤應考慮子宮切除,不可強行剝離,以免子宮穿孔。但對尚無子女需保留子宮者,可作保守性手術,切除植入部分修整宮壁。僅1—2個胎盤小葉植入者,也可剝離后宮腔紗布填塞止血,可免除子宮切除,剖宮產時小部分胎盤植入者,也可剝離后官腔紗布填塞止血,可免除子宮切除,剖宮產時發現小部分胎盤植入,可將其剝離后.用腸線8字縫合止血。
  [預防與調護]
  胞衣不下是導致產后出血的重要原因。孕前的調護和產時的護理,對減少該病的發生有直接的作用。
  1.孕前應避免多次人工流產和不必要的官腔手術,減少子宮內膜炎的發生,從而降低胎盤粘連所致胞衣不下的發生率。
  2.產時勿過早使用催產素或麥角新堿,勿粗暴按摩子宮,避免宮頸內口附近形成狹窄環而造成胎盤嵌頓。

  3.待產過程中,要注意產室的溫度和產婦的保暖,減少因受寒而發生的胞衣;而分娩前的充分休息和產程中精力、體力的保存,又有助于減少氣虛不足無力運迭的發生。
  [療效判定]
  胎兒娩出后,胎盤應在5—15分鐘內(不超過30分鐘)娩出。故15分鐘后積慮處理措施。
  有效:處理后在30分鐘內胎盤娩出。
  無效:處理后30分鐘亦未娩出。

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