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妊娠黃疸

2013-02-06  學中醫書館

妊娠黃疸

  妊娠黃疸是指孕婦出現以身黃、目黃、小便黃為主要臨床表現的疾病。以目睛黃染為本病的主要特征。妊娠黃疸與非孕期黃疸相類似。本病相當于西醫學的妊娠期合并病毒性肝炎,其中“急黃”相當于妊娠合并重癥肝炎。
  黃疸的分類始自《金匱要略.黃疽篇》,有“五疽”之稱.《諸病源候論。黃疽諸候》以及《圣濟總錄。黃疸門》均把黃疽的危重癥候稱為“急黃”,如《諸病源候論.急黃候》云:“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因為熱毒所加,故率然發黃,心滿氣喘,命在傾刻,故云急黃也。”元代羅天益《衛生寶鑒》則把陽黃及陰黃的辨證論治系統化,對臨床實踐的指導意義較大,至今仍被廣泛采用。明代《景岳全書。黃疸》明確指出黃疸的病因病機及治法,如“陽黃證以脾濕不流,郁熱所致,必須清火邪,利小便。”“陰黃證,多由內傷不足,……宜調補心脾腎之虛以增血氣.”清代沈金鰲《沈氏尊生。黃疽》則指出某些黃疸的傳染性和嚴重性,曰,“又有天行疫癘,以致發黃者,統稱之瘟黃,殺人最急.”對于妊娠黃疽,《陳素庵婦科補解。胎前雜癥門卷三》提出黃疽的病因病機“不外乎內濕及外濕.”
  (主要病機]
  妊娠黃疸的主要病機是妊娠后胎體漸長,有礙氣機的升降,肝氣易失疏泄,或感受濕邪、疫毒,胎氣與之蘊積中焦,內擾肝膽,使肝氣失疏,膽液不循常道而外泄白睛、肌膚所致。其病機關健是濕,正如《金匱要略.黃疽篇>>云:“黃家所得,從濕得之。”陽黃多為胎氣與濕熱蘊蒸;急黃為濕熱夾毒,熱毒熾盛;陰黃則為寒濕困遏,脾陽不振。
  現代研究表明,妊娠期合并病毒性肝炎系因不同類型的肝炎病毒感染所引起,常見的是甲、乙型肝炎病毒。病毒侵入肝臟,造成一系列的病理形態及病理生理改變,各類肝炎病變過程基本相同,均是以肝實質損害為主要病變的彌漫性炎癥,肝臟部分或全部破壞,肝細胞變性、壞死,甚至不能更新,病者不可避免地出現肝功能損害或發生死亡.有些研究認為,妊娠、分娩因素可使孕婦肝臟負擔增加,而孕婦對肝炎病毒比較敏感,正常妊娠對肝功能有一定影響,一旦患上本病,則病情較重,病死率高,對孕婦和胎兒均有嚴重的影響。
  (診斷與鑒別診斷]
  1.診斷要點 妊娠黃疸的診斷與非孕期黃疸基本相同。
  (1)病史。有明確的流行病學史,如肝炎接觸史、輸血史或飲食不潔史等。
  (2)臨床表現;孕婦出現身黃、目黃、小便黃,伴有乏力、納呆、惡心、嘔吐、腹脹、脅痛等癥狀。其中目睛黃染為本病的特征.
  (3)輔助檢查
  ①肝炎病原學診斷:甲型肝炎:血清抗HAVIgM陽性。乙型肝炎:急性早期HB—sAg陽性或HBeAg陽性.丙型肝炎:血清抗HCV陽性。丁型肝炎:血清HDAg或HDV-RNA陽性。戊型肝炎:HEAg及抗HEVIgM陽性。
  ②實驗室檢查:血清谷丙轉氨酶活性增高或谷丙轉氨酶突然降低,而血清膽紅素顯著升高(>17~mol/L),尿膽紅素陽性.
  ③B超檢查:可發現肝脾腫大。
  2.鑒別診斷

  (1)與萎黃鑒別:萎黃的特征是肌膚淡黃色,干萎無光澤,而兩目和小便均不黃.常因蟲積食滯引起,多見于某些寄生蟲導致的疾病.
  (2)與妊娠惡阻重證鑒別:妊娠惡阻多發生在妊娠早期,亦有惡心、嘔吐、嚴重者出現脫水、黃疸等類似妊娠黃疸的癥狀,但根據病史、肝炎病原學以及肝功能檢查等常可鑒別,且妊娠惡阻經適當的治療后常迅速好轉。
  (3)與其他原因引起的黃疸相鑒別:如妊娠合并藥物性肝損害、妊娠肝內膽汁郁積癥(妊娠身癢)、妊娠急性脂肪肝等。
  (因、證、辨、治) 使用方法:先按下面對癥選用藥方,并按提示辯證加減,然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等;再進入中藥數據庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減,才得到有效的藥方,還要查閱三反九畏;服藥后還要根據“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
  妊娠黃疸的主要病機是濕熱(毒)蘊積中焦,或寒濕阻遏中焦。證候以實證為主,陰黃者亦有虛證。
  辨證上應以陰陽為綱,分清表證之有無,濕毒熱之輕重。病之初起,身目黃染,伴惡寒身熱,頭重身痛,脈浮者為濕熱兼表證。陽黃者,陽盛熱重,濕從熱化,有濕重于熱或熱重于濕之別;身目俱黃,黃色鮮明,發熱心煩,口干苦,脈滑數者為熱重于濕;身目俱黃,黃色不鮮明,身熱不揚,口淡乏味者為濕重于熱.急黃者,則火熱極盛,濕毒壅盛。陰黃者,則陰盛寒重,素體脾陽不足,濕從寒化。同時還應辨明疾病的輕重和預后,若黃色逐漸加深,提示病情加重;黃色逐漸變淺,提示病情好轉。黃色鮮明,神清氣爽為順證,其病輕;黃色晦滯,煩躁不寧為逆證,其病重。
  妊娠黃疸的治療應區別輕重對待。病情輕者,以治病與安胎并舉為原則,使病愈胎安,正如《素問。六元正紀大論》中所言,“婦人身重,毒之如何?……有故無殞,亦無殞也。”病情重者,預后常不良,故以治病為主,治療大法為化濕邪利小便;用藥多選清熱解毒、瀉下利濕之品,應注意掌握藥物的劑量、炮制、煎法和配伍。若出現胎墜難留或胎死腹中,則應急下其胎以益其母,若病情嚴重,有威脅孕婦生命的危險時,雖胎兒存活,亦宜下胎益其母.
  1.濕熱兼表證     
  病因病機 外感濕熱、疫毒,困襲肌膚,由表入里,郁而不達,內阻中焦。蒸于肝膽,以致肝失疏泄,膽液外溢.邪雖人里,然表證仍在。
  主要證候 妊娠期間,身目黃染或黃染不明顯,畏寒身熱,頭重身痛,倦怠乏力,脘腹脹滿,不思飲食,尿黃,舌紅苔薄膩,脈浮弦或數。
  辨證依據 原有肝炎病史或孕期有肝炎接觸史或不潔飲食史。孕后有畏寒身熱、身目俱黃、頭重乏力、脘腹滿悶、不思飲食、舌紅苔薄膩、脈浮弦或數等癥狀。
  治法 清熱利濕解表。
  方藥 甘露消毒丹(《溫熱經緯》滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻)加麻黃。
  若表證已除,可去麻黃、薄荷。伴咳嗽咳痰,胸悶者,加用枳殼、瓜蔞.發熱明顯者,加石膏。
  2.熱重于濕證
  病因病機 外感濕熱之邪或嗜食肥甘厚味,濕熱壅阻中焦,濕熱互結,交蒸于肝膽;加之孕后胎阻氣機,共致肝失疏泄,膽汁外溢,而見身目、小便俱黃。熱重于濕,陽明熱盛,迫液外泄,故黃色鮮明,煩熱口渴.正如宋《圣濟總錄。黃疽門》云:“大率多因酒食過度,水谷相并,積于脾胃,復為風濕所持,熱氣郁蒸,所以發為黃疽。”
  主要證候 妊娠期出現身目俱黃,黃色鮮明,發熱口渴,心腹脹滿,口干而苦,惡心欲嘔,小便黃短,大便秘結,舌紅苔黃膩,脈弦數.
  辨證依據 有飲食不潔或肝炎接觸史。見身目俱黃,色澤鮮明,發熱煩渴,口干苦,小便黃,大便秘結,舌紅苔黃膩,脈弦數等癥狀。
  治法 清熱退黃,佐以利濕。
  方藥 茵陳蒿湯(見“妊娠身癢”節)加茯苓、豬苓、車前草。
  脅痛明顯者,加柴胡、郁金、川楝子,惡心嘔吐甚者,加橘皮、竹茹;心中煩滿者,加黃連、龍膽草。
  3.濕重于熱證
  病因病機 與上證類似.雖同為濕熱之候,但濕為陰邪,其性粘滯、重著,故證候有所不同。
  主要證候 妊娠期身目俱黃,色澤不鮮,身熱不揚,頭重身困,胸腹滿悶,口淡乏味,納呆,惡心嘔吐,口渴不欲飲,小便黃,大便粘滯不爽,舌紅苔厚膩微黃,脈弦滑.
  辨證依據 有飲食不潔或肝炎接觸史.見身目小便俱黃,其色不鮮,頭重身困,身熱不揚,納呆,口淡,小便黃,大便粘滯不爽,舌紅苔厚膩,脈弦滑等癥狀。
  治法 利濕化濁,佐以清熱.
  方藥 茵陳五苓散(《金匱要略》茵陳、桂枝、茯苓、白術、澤瀉、豬苓)加黃芩、連翹、石菖蒲。 .
  胸腹滿悶,惡心嘔吐者,加竹茹、藿香。
  4。熱毒熾盛證
  病因病機 素體濕熱內蘊,或飲食不潔,或時邪疫毒侵襲,濕熱夾毒,郁而化火,毒熱熾盛,傷及營血,內陷心包。《諸病源候論.急黃候》云:“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因為熱毒所加,故率然發黃,心滿氣喘,命在傾刻,故云急黃也。”
  主要證候 妊娠期突然發病,黃疸迅速加深,其色如金,高熱煩渴,脅痛腹滿,神昏譫語,或見衄血、便血、或瘀斑,舌紅絳,苔黃燥,脈弦滑數或細數。
  辨證依據 有素體濕熱內蘊或孕期接觸肝炎史.見發病急驟,黃色加深,高熱,神昏或出血證,舌紅絳苔黃燥,弦滑數或細數等癥狀。
  治法 清營解毒,涼血退黃.
  方藥 犀角散(《備急千金要方》犀角(水牛角代)、黃連、升麻、梔子、茵陳)加丹皮、生地、玄參。
  神昏譫語者,加服安宮牛黃丸。出血者,加地榆、柏葉炭。出現腹水者,加木通、白茅根、大腹皮。
  5.寒濕阻滯證
  病因病機 素體脾胃虛寒,或病后脾陽受傷;感受濕邪,濕從寒化,寒濕阻滯中焦,肝膽不暢,膽液困阻,泛于肌膚面目.如《類證治裁。黃疸》曰:“陰黃系脾臟寒濕不運,與膽液浸淫,外漬肌肉,則發為黃。”本證亦可由上述各證轉變而來.
  主要證候 身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,納少脘悶,或腹脹,小便黃,大便溏,神疲,口淡,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。
  辨證依據 有脾陽不足,或陽黃失治、遷延日久史。見黃色晦暗,納少脘悶,腹脹,大便溏,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲等癥狀。
  治法 溫寒化濕,佐以健脾。
  方藥 茵陳術附湯(《醫學心悟》茵陳、白術、附子、干姜、肉桂、炙甘草)加川樸、郁金、茯苓。
  (多種療法]
  1.效驗方
  廣益湯(《臨床奇效新方》):茵陳、金錢草、丹參、板藍根、茯苓、薏仁、郁金、柴胡、敗醬草、甘草。
  功用:清熱解毒利濕。
  適應證:陽黃.
  陰黃方(《名醫名方選》):茵陳、黨參、黃芪、冬瓜皮、木通、茯苓、當歸、熟附子、雞內金、枸杞子、干姜、白術、澤瀉、石菖蒲。
  功用:健脾和中,溫化寒濕.
  適應證:陰黃。
  2.中成藥
  (1)雞骨草沖劑
  功用:清熱解毒利濕。
  適應證:各型黃疽。
  (2)溪黃草沖劑
  功用:清熱解毒利濕。

  適應證:各型黃疽。
  3.食療方
  (1)雞骨草紅棗湯;雞骨草60g、紅棗8個。
  (2)溪黃草豬肝湯:溪黃草60g、豬肝50g.
  (3)丹參靈芝煲田雞:丹參30g、靈芝15g、田雞250g.
  (中西醫應急處理)
  妊娠黃疸中的陽黃、急黃者,發病急,病情重,常危及孕婦和胎兒的生命.
  1,一般處理 隔離并臥床休息,清淡飲食,以低脂高糖半流飲食為主;注意神志、面色、呼吸、脈搏、血壓的變化.
  2.中醫應急處理 可選用:
  (1)柴胡注射液4ml肌肉注射。
  (2)清開靈注射液20--~40ml加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注。
  (3)雙黃連粉針劑3g加5%葡萄糖500ml中靜脈滴注。
  (4)魚腥草注射液20—60ml加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注。
  3.西醫應急處理
  (1)按非孕期急性肝炎或重癥肝炎處理。
  (2)產科處理:妊娠早期,在積極治療下可行人工流產術。妊娠中、晚期當以保肝治療為主,不宜貿然行引產術,以免出現嚴重后果。在分娩、產褥期,應注意預防出血,防止感染。早產者可行陰道分娩,初產婦足月或接近足月者,則須積極治療1一2天后,在局麻下行剖宮產手術。
  (預防與護理]
  1.飲食有節,勿進食不潔之品及恣食肥甘之物。
  2.正患肝炎的婦女,要注意避孕。
  3.在肝炎多發或流行區,孕婦要做好預防措施,注意衛生,加強營養.
  4.有肝炎接觸史的孕婦,應及早注射丙種球蛋白。
  5.做好產前檢查,如發現孕婦身目發黃,要及時診斷、治療.
  6.患者應強制休息,清淡飲食,保持心情舒暢。
  7.糾正黃疽后,不宜立即停藥,以防復發。
  (療效判斷標準]
  1。治 愈 癥狀消失,實驗室檢查恢復正常。
  2.好 轉 癥狀減輕,實驗室檢查接近正常。
  3.未 愈 癥狀無減輕,實驗室檢查無改善。
  (現代研究報道]
  妊娠合并病毒性肝炎是產科常見的傳染性疾病,對母嬰影響較大,特別是近年來國內外有關病毒性肝炎的研究不斷深入,從而使該病對母嬰的影響越來越受到關注.
  1。上海報道對4 063例孕婦進行血清HAV—IgM測定,了解健康人群中甲肝的亞臨床及隱性感染,進一步從血清流行學角度揭示春季病毒性肝炎發病高峰與甲肝的關系,結果顯示孕婦血清抗HAV-IgM陽性高
峰與同期病毒性肝炎季節發病高峰完全吻合。對乙肝的研究則認為:HBsAg陽性的母親,其子女成為HBsAg陽性的危險性比陰性母親的子女高,故認為進行免疫的年齡越小越好。
  2.關于母嬰垂直傳播問題 研究認為:乙肝病毒通過胎盤感染胎兒較多,多數是由于分娩時胎盤剝離,乙肝病毒通過絨毛中的破損微血管由臍靜脈進入胎體,亦可通過分娩時吸人母血或皮膚損傷而接觸母血之后引起感染。
  3。妊娠與病毒性肝炎之間的相互影響研究資料認為:妊娠期容易感染肝炎病毒,特別在妊娠晚期,由于肝臟血流相對不足,可使肝炎病情加劇,或發展成為重癥肝炎.而患病毒性肝炎的孕婦,則流產、早產、死胎、新生兒窒息發生率和母嬰死亡率均明顯增高。

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