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妊娠高血壓綜合征

2013-02-06  學中醫書館

妊娠高血壓綜合征

  妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征)是指妊娠20周以后出現高血壓、水腫及蛋白尿三大癥候,嚴重時可出現抽搐與昏迷。其發生率約為10。32%,城市妊高征發生率明顯高于農村,低體重兒死亡率134.29%,較正常體重兒高出15倍.妊高征是妊娠期最常見的合并癥,又是妊娠所特有的,近年來,國內已成為僅次于產后出血的孕產婦死亡的第二重要原因。
  妊高征一般屬中醫“子氣”、“子腫”、“子眩”、“子癇”的范圍。與肝、脾、腎三臟功能失調有關。懷子而病痛,名子癇。子癰是由先兆子癇發展而來,先兆子癇往往出現子腫、子暈病證,并見前驅癥狀。中醫雖無先兆子癇之名。但從古醫籍對妊娠癇證的癥狀描述及醫案記錄的發病經過來看,已認識到先兆子癇的存在。《金匱要略。妊娠病脈證并治)云:“妊娠有水氣,身重,小便不利,灑淅惡寒,起即頭眩。”《坤元是保》云:“眩暈冷麻,甚至昏倒仆地者為子癇.人不易識,但占其平日、眼目昏亂,認白為黑,認黑為白者是也。”《杏軒醫案.續錄》云:“吾郡別駕向公,宅中一仆婦,重身九月,偶患頭痛,醫作外感治,其痛益甚,嘔吐汗淋,至二鼓時,忽神迷肢掣,口吊口噤,乍作乍止……入視抽搦形狀,診脈虛弦勁急,謂曰:此子癇證也……其病初頭痛者即內風欲動之征也,醫家誤作外風,浪投疏散,致病若此”。妊高征是目前中西醫結合研究的重要課題。
  (病因病理]
  l。西醫病因病理
  (1)病因:關于本病的發病原因,至今尚未能完全闡明。目前主要有以下幾種學說:①胎盤或滋養葉細胞缺血說:子宮內壓增高,或合并有全身血管病變的孕婦,或先天動脈發育畸形的患者易發生妊高征.檢測表明,妊高征患者的子宮一胎盤血供下降。結扎動脈的方法可以制造妊娠高血壓、蛋白尿的陽性的動物模型。使子宮一胎盤缺血學說得以公認.②血管內皮損傷學說:血管內皮細胞是目前普遍公認的妊高征的重要發病機制。血管通透性增加,致使血管內的蛋白和液體外滲;激活凝血系統,造成DIC,并釋放血管活性因子;增加血管收縮因子的生成與釋放,致血管收縮和舒張能力的平衡失調,造成全身小動脈的痙攣。③免疫學說:認為妊娠對母體來說是半移植性異體,而某些特殊的免疫排斥反應或過敏反應為本病的發病因素。④遺傳學說:臨床觀察,妊高征存在著明顯的遺傳傾向,遺傳方式目前多傾向于為單基因隱性遺傳。
  (2)病理生理:妊高征的基本病理生理變化是全身小動脈痙攣.由于血管痙攣,血管壁緊張,血壓上升,并且對有升壓作用的內分泌激素的反應性特別明顯,血管的痙攣易導致管壁本身的損害,以致血循環中的血小板、纖維蛋白原等物質通過損仿的血管內皮層而沉著于其中,進一步使管腔狹小.影響血運,血管痙攣愈嚴重,周圍循環阻力愈大,血壓升高愈嚴重.由此而引起各器官供血不足,產生一系列的癥狀和體征.
  腎小球毛細血管痙攣,使血流量減少,腎臟缺血、缺氧,血管壁通透性增高,此時不能從腎小球濾過的血漿蛋白得以濾過,因而出現蛋白尿。視網膜動脈痙攣,可使視網膜水腫,引起視力模糊,甚至視網膜出血,視網膜剝離等。腦血管痙攣影響局部血與氧的供給,可引起頭暈,嚴重者則可引起頭痛、嘔吐甚至某些運動中樞的急性缺血、缺氧,產生局部性或全身性抽搐,昏迷,腦水腫,腦出血。由于外周血管阻力增加,心臟后負荷亦增加,故本病患者的心臟功能往往隨病情加重而變化。胎盤滋養細胞的侵蝕和胚泡的植入較淺。子宮肌層與蛻膜的血管發生急性動脈硬化,管徑減小到正常妊娠時的l/2。
   隨著本病病情的發展,凝血功能亦發生相應的變化。由于子宮胎盤缺血,胎盤組織缺氧及有廣泛梗死,可釋放組織凝血活酶,當其進入血循環后,加重孕婦血液的高凝狀態;且患者常伴有血容量不足、血液濃縮,血液粘稠度增加,特別是有高脂血癥,均影響微循環灌注不足,導致彌散性血管內凝血(DIC)的發生。
  水腫為組織中過度水鈉的潴留而致,可能由于腎小球濾過率減低,腎小管對鈉的再吸收功能增加,鈉離子潴留細胞外而引起;但亦可為隨著妊娠的進展,增大的子宮可以壓迫血液回流而產生水腫。但水腫與本病的預后關系不及高血壓、蛋白尿大。
  2。中醫病因病機 中醫認為本病的發生初起于孕婦素體脾虛,運化無權,水濕內停發為腫滿,或脾腎陽虛,水泛為腫;加之母體陰血內聚養胎.病機是陰血不足,肝陽上亢,亢極風動,發為子癇.若孕婦肝腎或脾胃素虛,因孕重虛,陰血更為不足,肝失濡養則肝陽上亢,也有孕后七情內傷,恚怒傷肝而致肝陽上亢者。亢則陽化風動;或水不濟火,心肝火盛,風助火威,風火相煽,發為子癇。或濕聚成痰,痰火交熾,蒙蔽清竅,也有火灼成瘀,瘀阻血行,臟腑失養發為子癇者。如此多臟受累,因果相干,證情錯雜。本病以臟腑虛損,陰血不足為本,風、火、痰、瘀為標。
  (1)脾虛:(參妊娠腫脹節)。
  (2)腎虛:(參妊娠腫脹節)。
  (3)氣滯:(參妊娠腫脹節)。
  (4)肝陽上亢;(參妊娠腫脹節)。
  (5)陰虛肝旺:素體肝腎不足,陰血虧虛,孕后血聚養胎,陰血益感不足。腎藏精,肝藏血.陰虛則水不涵木,血虛則肝失所養,肝陽偏亢,遂致眩暈。
  (6)脾虛肝旺:素體脾胃虛弱,或脾虛肝旺,水濕內停,津液不得敷布,精血輸送受阻,孕后血聚養胎,肝血更虧;或胎體漸大,氣機升降不利,濕從內生,阻滯經隧,泛溢肌膚四末而致眩暈,腫脹等證。
  (7)肝風內動:素體陰虛,孕后賴精血以養胎,精血愈虧,肝失滋養,心火偏亢,風火相煽,遂發子癇.
  (8)痰火上擾,陰虛熱盛,灼其津液,煉液成痰,或脾虛濕盛,聚液成痰,痰火交織,上蒙清竅,遂發子癇。
  (臨床表現]
  妊高征患者的病情輕重各有不同,臨床表現及體征亦不同,可單獨存在,亦可2或3種癥狀與體征同時存在。
  1.高血壓 了解血壓有無逐漸升高,以及升高的程度,是判斷病情是否發展的主要征象,其中特別應注意舒張壓的變化。我國的標準:舒張壓≥12.0kPa(90mmHg),收縮須達18。7kPa(140mmHg);同時應注意較孕前血壓的增高與否.臨床分為三度。
  (1)輕度高血壓:血壓17。3/12kPa(130/90mmHg)或較基礎血壓升高4/2kPa(30/15mmHg)。
  (2)中度高血壓:血壓18。7—21.3/12—14.7kPa(140一]60/90—1]0mmHg)或較基礎血壓升高>4/2kPa而<8/4kPa(60130mmHg)。
  (3)重度高血壓:血壓≥21.3/14.7kPa(160/110mmHg)或較基礎血壓升高≥8/4kPa(60/30mmHg).
  2.水 腫 正常妊娠晚期,由于子宮增大,腹腔靜脈受壓,血液回流受阻所致的下肢輕度水腫,經臥床休息后即可消退。而妊高征孕婦出現水腫,開始亦可能僅限于小腿及足部,但經臥床休息而仍不消退,少數孕婦體表水腫不明顯,但體內有大量水分潴留。檢查體重時,每周增加超過0.5kg者,稱為隱性水腫.水腫按其范圍,臨床上可分為四級(具體內容見“妊娠腫脹”節)。國內將水腫達膝以上部位時可作為妊高征的診斷依據。水腫的嚴重程度與妊高征的預后關系較小,水腫嚴重者預后不一定差,相反,水腫不明顯者有可能迅速發展為子癇。
   3.蛋白尿 在排除泌尿系感染后,如任意一次尿中蛋白量≥“+”或0。5g時為病理性蛋白尿,一般24小時尿結果較任意次尿結果更為重要。蛋白尿反映腎小管細胞缺氧及其功能受損的程度,臨床上出現每略遲于血壓的升高.連續(枓)以上即指24小時尿蛋白含量>2g,為中量蛋白丟失。連續(柵)常有大量尿蛋白丟失,即>5g/24h。
  4.尿 少 尿排出量減少表示腎臟排泄功能障礙,可<500ml/24h。自覺癥狀:包括明顯頭痛、頭暈、視物不清、惡心、嘔吐、上腹疼痛等,常為子癇發生先兆。
  5.抽搐及(或)昏迷 即子癇,是妊高征病情最嚴重的階段。產前、產時及新產后均可發生,但如產后已超過一周開始發生,則應多考慮其他疾患。絕大多數患者在發作前均有自覺癥狀,抽搐前先有反射亢進;發作時首先有面肌緊張、牙關緊閉、眼球固定、直視前方或斜向一側,繼即全身肌肉強直,劇烈抽動,呼吸停止,意識喪失,抽搐持續約1分鐘左右后暫停;隨即肌肉松弛,呼吸恢復但伴鼾音,患者進入昏迷狀態,醒后不能憶及發作前后情況.治療不及時或藥量不足時,抽搐可反復發作,頻繁發作或持續昏迷者常可致死。聲、光或操作刺激常可誘發抽搐.抽搐時血壓均有升高,平時血壓較低的患者可在血壓18.7kPa甚至17.8kPa(140、130mmHg)/12.0kPa(90mmHg)即有發作。
  (診斷與鑒別診斷]
  1.診 斷
  (1)病史;詳細了解患者在孕前及孕20周前有無高血壓、蛋白尿或(及)水腫、抽搐等征象,有無家族史。此次妊娠本身的情況,征象出現的時間及程度,結合患者的年齡、胎次、體型,并參考本病的好發因素不難得出初步印象。
  (2)根據孕婦的癥狀與體征的嚴重程度診斷分型:①輕度妊高征:血壓升高至17。3/12.OkPa(130/90mmHg)或以上,或血壓較基礎血壓升高4。012.0kPa(30/15mmHg),可有微量蛋白或輕度水腫;②中度妊高征:血壓<21.3/14。7kPa(<160/110mmHg)持續4小時以上,蛋白尿(+)或24小時尿蛋白定量>0.5g,可有水腫;③重度妊高征:血壓≥21.3/14。7kPa(≥160/110mmHg)或舒張壓≥14.7kPa持續4小時以上,尿蛋白(廾)或以上或24小時蛋白定量≥5g,有水腫,24小時內尿量≤500ml,通過各種檢驗證實有臟器受損。
  (3)輔助檢查;①血液檢查:可有血液濃縮(紅細胞比容≥35%),血漿及全血粘度增加;如有凝血障礙時,主要為血小板減少,抗凝血酶Ⅲ(ATm)下降;作鉀、鈉、氯、鈣的檢查,其中高血鉀癥危害大;測CO。結合力,及時發現酸中毒,②肝腎功能檢查:尿酸增加,尿素氮及肌酐異常,多數患者谷丙轉氨酶(SGPT)、總膽紅質和堿性磷酸酶水平升高;③眼底檢查:眼底視網膜小動脈可以反映體內各主要器官小動脈的情況,以此了解疾病發展的嚴重程度,其主要變化為:視網膜小動脈痙攣或硬化,表現為動靜脈管徑的比例由正常的2;3變為1:2或甚至工:4,亦可發展為視網膜水腫、滲出或出血、視神經乳頭水腫,嚴重時發生視網膜剝離,提示有終止妊娠的必要;④心電圖檢查:了解有無妊高征性心臟病之心肌損害及血清鉀對心臟的影響;⑤其他:如胎兒超聲檢查、胎兒心電圖、羊膜鏡檢查及胎兒成熟度檢查等以判斷胎兒的安危等。
  2。鑒別診斷

  產后征象 逐漸趨向正常 減輕至孕前情況 減輕至孕前情況
  (2)重度妊高征發生抽搐或(及)昏迷時應與癲癇、腦出血、癔癥、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷等相鑒別:①癲癇:發作時出現突然倒仆,口吐涎沫,全身抽動,顏面青紫等,與子癇相類似.但癲癇有舊病史可查,大發作后一如常人。而子癇發作前多有高血壓、水腫、蛋白尿和其他先兆征,發作時“須臾醒,醒復發”,甚至持續昏迷。《沈氏女科輯要》云:“子癇為病……與其他癲癇,發作有時,恒為終身痼疾者不同。”提出了兩病的扼要鑒別。②厥證:以突然昏仆,不省人事,四肢厥冷為主證。無全身強直,牙關緊閉和四肢抽搐等,可作鑒別。
  (預 防)
  由于妊高征的病因尚未明確,因此尚無肯定的有效預防措施,但做產前治療,定期按時檢查,可以及時發現輕型病例,通過嚴密觀察及適當休息治療,絕大部分子癇發作是可以防止的。
  1.加強初級圍生保健工作,早孕檢查時應全面了解患者本人及家族史,尤其妊高征,慢性高血壓、糖尿病史;測量身高、體重及基礎血壓、肝腎功能檢查;中期妊娠時進行預測試驗,篩查出可能發生妊高征的高危人群.
  2.妊娠晚期做好產前檢查,及時處理并發癥。
  3。加強孕婦營養,攝人足夠的蛋白質、葉酸、維生素,防止發生貧血;左側臥位可使回心血量增加,使腎素一血管緊張素一醛固酮系統平衡。
  4.及早診治子腫、子暈及先兆子癇,是預防子癇的重要環節。
  (治 療)
  1.一般處理
  (1)先兆子癰必須住院嚴密觀察,認真護理。①絕對臥床休息、避免聲、光刺激,進低鹽飲食;②每隔4小時測血壓工次,每天作尿分析、記出入量、作眼底檢查、血液生化測定,嚴密觀察病情變化。
  (2)子癇應專人護理,單人暗室。床邊加床檔,防止從床上搐下。取出假牙及備好開口器,抽搐時放口中,防止唇舌咬傷。昏迷時應頭低、側臥位,禁食。保持呼吸道通暢,防止吸人性肺炎.服藥可鼻飼,每小時測血壓、脈搏、呼吸和體溫,停留尿管,記出入量。
  2.西醫治療 按臨床分類進行治療,總的目的是降低母嬰死亡率及減少母嬰嚴重并發癥.
  (1)輕度妊高征:應增加產前檢查次數,嚴密觀察病情,以防病情發展;適當減輕工作,取左側臥位,以解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫,改善子宮胎盤循環;補充足夠的蛋白質、維生素、鐵和鈣劑;除全身浮腫外,一般不必嚴格限制鈉鹽。為保證休息,可予以鎮靜劑,如苯巴比妥0。03—0.06g,或安定(地西泮)2.5mg,3次/日,口服。
  (2)中度重度妊高征:應住院行解痙、鎮靜、降壓、擴容等治療。治療期間對母兒應密切監測,以防止子癇的發生,并及時發現全身臟器損害情況,包括胎盤功能,以防止胎盤早剝,胎兒發生意外。
  ①解痙藥物:硫酸鎂(MgSO+)能抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放,阻斷神經、肌肉間的傳導,松弛骨骼肌,有很好的解痙作用,能預防及控制子癇的發作,且對胎兒無明顯影響,故目前仍作為首選藥物。用法:25%MgSO.20ml(5g)加入5%葡萄糖500ml,以每小時1g的速度靜脈點滴,根據病情2—3次/日。兩次靜脈點滴間用50%MgSO.7ml(3.5g)作深部肌肉注射,2次/日,以補充靜脈點滴鎂離子濃度不足。Mg—
SO.總量每日達22g左右,不超過30g。在先兆子癇或子癇時,首次負荷量用25%MgSO410ml(2.5g)溶于25%葡萄糖10ml中緩慢靜脈推注(不少于5分鐘),再以MgSO+每小時工g的速度靜脈點滴。副反應:部分患者有發熱、煩躁、出汗、口干、惡心、心驚、無力等反應。注意事項:過量MgSO.可致呼吸、心跳抑制,甚至死亡。故每次用藥前均應檢查膝腱反射、呼吸(每分鐘不少于16次)、尿量(每小時不少于25ml,因尿少提示排泄功能受抑制,鎂離子易積蓄而發生中毒。)并應準備10%葡萄糖酸鈣10ml,當發現有中毒反應時,立即靜脈推注。
  ②鎮靜藥物:除用安定(地西泮)、巴比妥類藥物口服外,還可用冬眠合劑,即氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、度冷丁(哌替啶)100mg,溶于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。若病情緊急,可用1/3量冬眠合劑加入25%葡萄糖液20ml中,緩慢(5—10分鐘)靜脈推注,再以2/3量冬眠合劑加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注。為防止鎮靜劑對胎兒的抑制作用,在接近分娩時應限制使用,并密切注意血壓的變化。
  ③降壓劑。因對胎兒有一定危害,故較少采用,僅用于血壓過高,如收縮壓>23.9kPa(180mmHg)或舒張壓>14.7kPa(110mmHg)。為防止孕產婦發生腦血管意外、胎盤早期剝離,應密切注意血壓的變化。
  常用藥物及用法如下:
  肼苯達嗪:口服每次25—50mg,3次/日;不宜靜脈推注,以免血壓驟然下降。可用5—10mg置于250ml葡萄糖液中靜脈滴注,20----30分鐘一次滴完;或lmg溶于lml生理鹽水中,以每分鐘0。5一lmg速度點滴,達到理想血壓后以每小時8mg維持用藥一次。有自身免疫病者禁用。
  甲基多巴:口服每次250mg,3次/日,可漸加量至500mg,3次/日;靜脈滴注,250rag/次,需4—6小時后起作用。酚妥拉明:10,---20mg溶于5%葡萄糖液100—200ml靜脈點滴,使舒張壓維持在12.0---13。3kPa(90~100mmHg)。心痛定:每次5—10mg,3次/日,口服或含服,服后20~30分鐘起作用,45分鐘達高潮。
  ④擴容藥物:妊高征血容量減少或血液濃縮時,為改善組織灌流、疏通微循環及改善臟器供氧時用。一般在紅細胞比容≥35%,全血粘稠度比值≥3.6—3.7,血漿粘稠度≥L 6—1.7,尿比重>工.020,尿量每小時少于30ml,中心靜脈壓≤0.68kPa(5mmHg)時用。因擴容藥物增加心臟負擔,在心力衰竭、肺水腫、腦水腫及腎功能衰竭時禁用。血液重度粘稠者,擴容必須在先予充分解痙的基礎上進行.膠體溶液如低分子右旋糖酐每日500ml靜滴或其中加肝素12.5mg靜滴,貧血者應補充全血;低血漿蛋白者補充血漿蛋白或白蛋白;經擴容后尿量每小時仍少于25~30ml時,應考慮急性腎功能衰竭,并控制輸液量,給利尿劑治療。
  ⑤利尿劑:因本類藥物可加重水、電解質紊亂及血容量不足,故僅在全身水腫、紅細胞比容<35%、腦水腫、肺水腫、左心衰、尿少時用。可用雙氫克尿塞口服,25mg/次,l一2次/日,氨苯蝶啶口服,50mg/次,3次/日;速尿20---40mg溶于5%葡萄糖液20ml中靜脈推注,最大劑量每次可達60mg;甘露醇250ml靜脈滴注,工5—20分鐘內點完,因可增加心臟負擔,急性心衰、肺水腫時禁用。
  ⑥終止妊娠;妊高征是妊娠所特有的疾病,終止妊娠后病情可好轉,故適時終止妊娠對母嬰均有利。重度妊高征,尤其是先兆子痛或子癇者,如積極治療24小時仍不滿意而胎齡超過36周時,應及時終止妊娠。妊娠36周以前,病情較重,有臟器損害,經治療無好轉,胎盤功能減退時,可抽羊水檢查,如胎兒已成熟亦應終止妊娠。如胎兒肺未成熟,可于羊膜腔內注射地塞米松10mg,待24—48小時后再終止妊娠。終止妊娠的方式依病情與宮頸條件而定。
  引產及陰道分娩:宮頸條件成熟(Bishop≥5時),可人工破膜加縮宮素靜滴引產。臨產后注意監測產婦與胎兒,第一產程保持安靜,第二產程適當縮短,可作側切或(及)胎頭吸引,低位產鉗助產。第三產程注意胎盤及胎膜及時完整娩出。產后注意子宮復舊,防!卜出血。
  剖宮產術:凡病情嚴重,有較重臟器損害,不能耐受產程刺激者;子癇抽搐頻繁或昏迷,多種藥物難以控制者;宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者;妊娠36周以上并發產科情況如胎盤早剝、前置胎盤、第一胎臀位或頭盆不稱者;胎盤功能減退、胎兒宮內缺氧者,均應施行剖宮產術.產后24~48小時內MgSO+及鎮靜劑等的使用不宜中斷以免發生子癇。
  ⑦子癇的治療:處理基本同中、重度妊高征,但必須重視下述情況:控制抽搐:首選25%MgSO+(5g)溶于25%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈推注;或緩慢靜脈滴注,再將MgSO.以每小時1g速度靜脈點滴,同時加用冬眠合劑或安定等.血壓高時應靜脈給降壓藥。防止受傷:專人護理,床沿置擋板以防跌落。如有假牙應取出并以紗布纏的壓舌板置于上下臼齒間以防咬傷舌。防止復發;減少各種刺激以免誘發抽搐。監測母兒的狀態,及時終止妊娠:抽搐控制6一工2小時應終止妊娠。如宮頸條件不成熟應作剖宮產結束分娩。
  3.中醫辨證論治 本病辨證時以腫為特點者,參照“妊娠腫脹”節進行辨證論治.以肝陽偏亢為臨床特征者,有陰虛肝旺和脾虛肝旺之別,前者以頭目暈眩為主,而后者主要為頭脹眩冒伴面浮肢腫;以肝陽上亢為特點者,又要分清肝風、痰火,且發病多有水濕內阻,胎氣郁閉,氣血運行障礙,故久則滯留成瘀。治療上應采用標本兼顧之法,以理氣行水、平肝潛陽、清熱熄風、滋陰補血、活血化瘀等隨證相參,以祛邪消困,恢復平衡,使妊娠,正常進行。用藥勿過用滑利、峻下、逐水、耗散之品以傷胎氣。 使用方法:先按下面對癥選用藥方,并按提示辯證加減,然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等;再進入中藥數據庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減,才得到有效的藥方,還要查閱三反九畏;服藥后還要根據“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
  (1)脾虛濕盛證(參“妊娠腫脹”節)。 
  (2)腎虛水泛證(參“妊娠腫脹”節)。
  (3)氣滯濕阻證(參“妊娠腫脹”節)。

  (4)肝陽上亢證(參“妊娠眩暈”節)。子癇重在預防,在先兆子癇階段應積極治療,防止其發展為子癇。
  (5)陰虛肝旺證
  證候 妊娠中晚期頭暈目眩,頭痛頭脹,耳鳴腰酸,口干咽燥,煩躁不安,手指發麻,尿少便秘。舌紅有裂紋,脈弦滑數.
  治法 滋陰養血,平肝潛陽。
  方藥 二至丸(見“經間期出血”節)合杞菊地黃丸(見“經行頭痛”節)加石決明、鉤藤、白芍、丹參、赤芍。
  (6)脾虛肝旺證
  證候 妊娠中晚期面目肢體浮腫,頭暈頭眩或頭痛頭麻,胸悶泛惡,納谷不香,神疲乏力,大便不實。舌淡胖,脈緩滑。
  治法 健脾行水,平肝潛陽。
  方藥 全生白術散(見“妊娠腫脹”節)加石決明、白芍、鉤藤、益母草、丹參、赤芍等。上述兩種證型為先兆子癇階段。
  (7)肝風內動證
  證候 妊娠后期或正值分娩時或產后1—2天,頭暈頭痛,視物不清,煩躁不安,顏面潮紅,突發全身抽搐,牙關緊閉,甚則昏不知人.舌紅或絳,苔薄黃,脈弦滑數.
  治法 子肝熄風止痙。
  方藥 羚角鉤藤湯(《重訂通俗傷寒論》羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、貝母、竹茹、生地、白芍、茯神、甘草)加赤芍、全蝎。對昏迷不醒者,可鼻飼給藥.
  (8)痰火上擾證
  證候 妊娠晚期或產時或新產后,頭暈頭痛,胸悶泛惡,忽然倒仆,全身抽搐,口噤,昏不知人,氣粗痰鳴。舌紅,苔黃膩,脈弦滑。
  治法 清熱豁痰,開竅止痙。
  方藥
  ①牛黃清心丸(《痘疹世醫心法》牛黃、朱砂、黃連、黃芩、梔子、郁金)加竹瀝、全蝎.
  ②安宮牛黃丸(《溫病條辨》)每次1丸,溶化灌服.
  上述各證型,若出現面色暗滯,舌黯有瘀斑瘀點,則為瘀血阻滯,辨證為挾瘀證,可在原方中加當歸、川芎、丹參、桃仁、紅花、益母草、赤芍等活血化瘀之品,以改善微循環.
  若反復抽搐,昏迷不醒,血壓低者,需中西醫結合搶救.注意血液、生化、肝、腎、心、肺功能的檢測,防止酸中毒及臟腑功能衰竭。子癇患者常于抽搐后自然作產,且產程快,必須盡快做好分娩處理。若病情穩定,仍未作產,必要時可終止妊娠.產后仍需預防產后子癇。
  (多種療法]
  1。根據病情可分別選用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等。 。
  2.羚羊角粉3g,用竹瀝汁送服。
  3.抽搐者針刺曲池、合谷、人中、承山、太沖;昏迷者針刺人中、百會、涌泉、風池。
  4。先兆子癇方:生地、石決明各30g,桑寄生、白芍各15g,沙參、枸杞、麥冬、丹參、川楝子各12g。水煎,1劑/日,分2次服。主治先兆子癇,有滋養肝腎,育陰潛陽功效。如血壓高頭昏頭痛者加鉤藤12g,珍珠母、龜板、牡蠣、龍齒各30g;惡心煩熱者加竹茄12g,梔子lOg,以上為肝腎陰虛型.倘為肝旺犯脾型,則于上方加白術15g,茯苓皮、陳皮、大腹皮各10g;如腫甚者加茯苓12g,車前子12g,車前草12g,黑豆15g,口干者加花粉12g.
  5.黃芪腹皮湯:黃芪30g,大腹皮、當歸、黨參、車前草各15g,白術、茯苓各20g,山藥30g,澤瀉lOg。水煎,1劑/日,分2次服.主治妊娠水腫,能健脾益氣,行水利濕。若腎氣素虛,不能化氣行水者,去黨參、當歸,加制附子、白芍各15g,生姜3片,兼氣滯者,去黨參、山藥,加香附15g,烏藥lOg;兼血虛者,加熱地30g,阿膠20g,兼胎動不安者,加杜仲15g,桑寄生20g;兼食欲不振者,加山楂、神曲各15g。
  (療效判斷標準] (現代中西醫結合。實用婦產科手冊)

  1.治 愈 癥狀及體征消失,各項實驗室檢查恢復正常。妊娠繼續或分娩結束。
  2.好 轉 癥狀及體征改善,各項檢查基本恢復正常。
  3.未 愈 癥狀、體征及各項檢查無變化。
  (現代研究報道)
  1。中西醫結合臨床與實驗室研究 湖北中醫學院附屬醫院婦產科妊毒組及黃莉萍報道用止抽散(羚羊粉、地龍、天竺黃、郁金、琥珀、黃連、膽南星,由羚羊鉤藤湯與抱龍丸化裁而成)合一貫煎(生地、沙參、梔子、麥冬、川楝子、桑寄生、白芍、石決明、丹參)分別治療74例及100例,總有效率95.7%。血壓、水腫明顯改善,但蛋白尿改善不明顯。同時測定26例肝血流圖,提示為肝循環血流量減少,與肝陽不足、肝血虛損之證有關。與西藥組對照,提示止抽散綜合治療方案降壓消腫效果明顯優于西藥組。并對62例單次服止抽散后連續觀察血壓,發現15分鐘后血壓開始下降,2小時平均下降3.59/2.26kPa。經動物實驗結果證實,止抽散能延長水合氯醛及戊巴比妥鈉的睡眠時間,對氯丙嗪中樞抑制有協同作用,給藥l小時血氯丙嗪中樞抑制有協同作用,給藥1小時血壓平均下降為原血壓水平的22.23%,維持2—3小時后逐漸恢復,對呼吸無影響,無急性毒性作用.并將方中有鎮靜作用的天竺黃、膽南星拆方研究,結果各組成對戊巴比妥鈉、氯丙嗪均無協同作用,經24小時尿E。測定,證實止抽散能提高巳水平,13例低值中有11例好轉。提示止抽散具有鎮靜降壓作用,其作用的產生是各種藥物相加的效果芒;能改善胎盤功能,提高嬰兒質量。
   2。活血化瘀法治療妊高征的研究 王淑雯測定了活血化瘀藥(當歸、川芎、芍藥、丹參、益母草、桃仁、紅花、牛膝)治療的2l例妊高征患者的血漿中前列腺素和血栓素,結果重度患者7/P比值比正常孕婦顯著增高,有的高達7倍。可能由于血管壁的器質性病變一時難以恢復,T/P比值也一時難以恢復平衡。用活血化瘀中藥組T/P值均恢復至正常和晚期孕婦水平,與硫酸鎂及中西藥結合組三者療效相仿。實驗證實當歸、丹參、川芎的提取物川芎嗪、丹參酮、阿魏酸對血小板凝集和釋放反應有明顯抑制作用。故活血化瘀方藥很可能是有效的抗血小板凝聚藥物,減少對PGl2合成的抑制。由于研究PG類代謝及其妊高征發生發展的關系,有助于對妊高征機制闡明和病變嚴重程度的估計.活血化瘀中藥的作用和探討特異性抑制TXA2合成酶的藥物,減少TXA2的合成,尋找刺激PGl2合成和抗血小板凝聚藥物,對預防、治療、療效評價,開辟新的途徑是有重要意義的。血漿中前列腺素、血栓素A2及兩者比值與妊高征發生發展的關系,用于預測病情、母嬰預后、提示的治療、提供評價療效的客觀指標。
  3.中醫辨證分型與妊高征的預測 王淑雯根據中醫辨證將妊高征發病階段歸納為脾腎陽虛水腫(妊娠水腫)十肝腎陰虛(妊娠高血壓)+陰虛肝旺(妊娠高血壓、先兆子癇)一陰虛陽亢(先兆子癇)一肝風內動(子癇)這樣一個規律,藉以論述辨證分型與妊高征發病階段性的關系。高曉哲等分析457例孕婦辨證分型發現孕早期以肝陰虛演變妊高征者的發生率較高,發生率為65.9%;孕中期表現為肝陰虛、肝腎陰虛、脾虛肝旺者有較高的演變成妊高征的趨勢,脾虛肝旺發生率最高占61.1%;孕晚期上述三型的發生率繼續增高,為57.工%一75%,以脾虛肝旺最高。.說明孕早期證型的表現已有某些先兆出現,孕中期表現明顯,孕晚期繼續發展,證型特點更為突出。而且中醫證型臨床表現的出現可早于妊高征I臨床發病時間,約有92。5%的患者提早1—14天出現,可作為預測妊高征發生的可能性,補充了平均動脈壓測定、翻身試驗、血管緊張素敏感試驗、甲皺微循環監測手段,是一種簡便、安全、有效的方法。因此,掌握辨證分型在妊高征各期的發病規律,對孕早期肝陰虛,孕中期肝陰虛、肝腎陰虛、脾虛肝旺的患者作重點監護,并根據不同階段證型的分布及妊高征的發病規律采取辨證論治,遣方用藥,及時糾正及治療,防患于未然,預防妊高征的發生、發展都是很有裨益的。
  4.益氣化瘀法治療妊高征的研究 湖南中醫學院以尤昭玲為主的課題組對妊高征進行了長期的動物實驗和臨床研究,認為妊高征的發生主要病機是氣虛、血瘀、水滯、陽浮。以益氣化瘀立法,益氣、化血、利水、潛陽相結合,選用白術、丹參、白芍、地骨皮、黃芩組成方劑,制作膠囊。觀察益氣化瘀法對用一氧化氮合成酶抑制劑制模的動物模型和臨床患者血中一氧化氮、內皮素、前列腺素水平影響,以及對胎盤組織一氧化氮合成酶、內皮素轉換酶、環氧合酶、血管內皮生長因子基因表達等的影響.初步研究結果表明,益氣化瘀法能顯著降低妊高征患者血內皮素水平,調整一氧化氮和內皮素、前列腺素系統的平衡,提高紅細胞變形能力,治療妊高征具有顯著的臨床效果。黃芩、白術乃安胎圣藥,藥理研究表明,白術具有抗凝血,擴血管和緩和持久的利水作用,黃芩有效成分為黃酮,具有鎮靜、解痙、抗炎、解熱、降壓、利尿、改善微循環
等作用;丹參活血養血而不傷胎,含丹參酮和丹參素,能緩解平滑肌痙攣,鎮靜,降壓,抗血栓形成,改善血液流變學和微循環,從而可提高子宮胎盤血供;白芍平肝潛陽,涼血益陰,能夠緩解平滑肌痙攣;地骨皮清退虛熱,降血脂,有持久的降壓作用;諸藥合用共奏益氣、化瘀、利水、潛陽之功.能夠有效控制高血壓、水腫、蛋白尿等臨床癥狀,這一作用可能與該法能夠防止血管內皮細胞損傷,改善患者全身血液循環,增加子宮一胎盤一胎兒血供有關.


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