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葡萄胎

2013-02-06  學中醫書館

葡萄胎

  葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生,終末絨毛轉變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄得名,亦稱“水泡狀胎塊”。
  根據絨毛情況,可分為:①完全性葡萄胎:即胎盤絨毛基本上已全部變為葡萄胎組織,子宮內常找不到胚胎或羊膜囊;②部分性葡萄胎:即只有部分胎盤絨毛發生水腫變性,宮腔內仍可見到發育不好的胚胎。
  在我國古醫籍中即有“奇胎”或“水泡狀胎塊”的記載,俗稱“鬼胎”,類似西醫學的“葡萄胎”。如宋代《婦人大全良方》中記載:“婦人臟腑調和,則血氣充實,風邪鬼魅不能干之。若榮衛虛損,則精神衰弱,妖邪鬼魅得于人臟,狀如懷妊,故曰鬼胎也。”元代朱震亨《丹溪心法》云:“鬼胎者,偽胎也……,此子宮真氣不全,精血雖凝,而陽虛不能化,終不成形,每致產時而下血塊血胞。”進一步補充了元氣不足的病因病機和產時征象。明代張景岳在《景岳全書》中說:“婦人有鬼胎之說,豈虛無之鬼氣,果能襲人胞宮,而遂得成形者乎?此不過由本婦之氣既虛,或以邪思蓄注,血隨氣結而不散,或以沖任滯逆,脈道壅塞而不行,是皆內因之病,而必非外來之邪,蓋即血癥氣瘕之類耳,當即以癥瘕之法治之。”提出了體虛而氣血凝滯、脈道壅瘀的病理基礎。《竹林寺女科》云:“月經不來二三月或七八月,腹大如孕,一旦血崩下血泡,內有物如蝦膜子,昏迷不省人事。”形象地描述了停經后腹大如孕,但終不成形,排出物為“血泡”的臨床癥狀。并指出血崩可昏迷不省,此與葡萄胎排出時合并大出血,甚至休克的嚴重表現甚為一致。
  西醫學認為,葡萄胎主要發生在育齡婦女。根據多數報道,40歲以后婦女妊娠時,發生葡萄胎的機會遠較其他年齡為高。葡萄胎病人再次妊娠時發生葡萄胎的機會約為2%一4%,文獻報道最多有10余次者。該病的治療目前以手術切除子宮或刮宮清除為主。
  [病因病機]
  一、病因
  葡萄胎的發病原因至今尚不十分明確,現代研究大致可歸納為:
  1.營養不良,胚胎生長缺乏必要的某些物質。
  2.病毒感染,使絨毛增殖過度而成葡萄胎。
  3.卵巢功能衰落,產生不正常卵子。
  4.細胞遺傳異常或染色體畸變。
  5.免疫機制問題。
  二、病機
  絨毛間質微血管消失、液化,使絨毛變為大小不等水泡,成串,形成水泡狀胎塊。水泡大小不等,小的如米粒,大的直徑可達l一2cm。全部絨毛變為水泡,不存在正常胎盤組織,因而無胎兒發育;部分性者即部分絨毛水泡樣變性而殘存胎盤供應胎兒發育。由于血運不足,胎兒發育不良,畸形率高。
  中醫學認為該病的形成,內因為元氣不足,外因多為七情所傷,或孕后感受毒邪,致使氣機升降失常,臟腑功能失調,氣滯血瘀,痰濕凝聚,痰瘀互結,濕熱日久成毒,逐漸形成水泡狀胎塊。總之,就葡萄胎的病理變化而言,正氣不足是其病理基礎,而肝氣不舒、血隨氣結、沖任滯逆、脈道壅瘀又是其病理演變過程中的重要環節,最終使精血不能凝聚成胎元,化為“水泡狀胎塊”。
  [診斷與鑒別]
  一、診斷要點
  (一)病史
  有停經史,停經時間長短不一,約2—3個月,或更長的時間。
  (二)臨床表現
  1。早孕癥狀 早期可出現嗜睡、嘔吐、食欲減退等。
  2.陰道出血 斷續出血,量或多或少,出血少時呈咖啡樣物,多時可以一次大出血導致休克,甚至死亡。也可以反復大出血,有大血塊。或有小的葡萄粒夾在血塊中。子宮迅速增長。
  3.妊娠中毒癥狀 少數患者早期可出現蛋白尿、水腫、高血壓等妊娠高血壓綜合征癥狀,甚至可出現抽搐和昏迷等子癇癥狀。亦有發生急性心力衰竭者。
  4.腹痛 多為隱性腹痛,當葡萄胎將排出時,可因子宮收縮而有陣發性腹痛。如卵巢黃素囊腫發生扭轉時,亦可于葡萄胎排出后出現急性腹痛。
  5。貧血與感染 反復出血或突然大出血可致貧血、宮腔感染,甚至全身感染而致死亡。
  6。咯血 部分患者可能有咯血或痰帶血絲。
  (三)婦科檢查
  1.子宮增大 與妊娠月份不相符合,最大的子宮可達妊娠7—8個月大小,但無胎心也無胎塊,部分性葡萄胎可無或有胎兒。當葡萄胎組織在子宮腔內呈退行性變化時,成為葡萄胎稽留流產,此時子宮體反較相應的妊娠月份為小。
  2.卵巢黃素化囊腫 卵巢黃體增大如拳頭甚至胎頭大小,常因子宮過大不能觸到,此種囊腫的特征是囊腫壁薄,雙合診檢查時,可以發生破裂,也可發生蒂扭轉,出現急腹癥現象。
  (四)輔助檢查
  1.血與尿絨毛膜促性腺激素(HCG)測定 一般認為在妊娠12周以前,尿蟾蜍稀釋試驗在1:512陽性以上,或羊紅細胞凝集抑制試驗在64 IU/L時,才有診斷價值。
   2.X線腹部平片 妊娠20周后,腹部X線攝片若無胎兒骨骼陰影,則葡萄胎可能性較大。
  3。超聲波檢查
  (1)A型和多普勒探測:水泡較大時,出現高中波,在各個單高波之間出現許多0.5cm以下的大小不等的小平段,但無明顯液平段。水泡較小時,只見稀疏或較密的中小波。若有黃素囊腫存在時,在子宮兩側可出現液平段。用多普勒探測時,沒有胎心胎動等反射波。
  (2)B型超聲波測定:可見子宮內充滿長形光片,如雪花紛飛,無胎體和胎盤反射。
  二、鑒別
  1.先兆流產 臨床表現有停經史,妊娠反應及不規則陰道出血,應與葡萄胎鑒別。但先兆流產時陰道出血量少于正常月經量,且伴有陣發性下腹疼痛。檢查子宮與停經月份相符。宮頸口未開。尿HCG滴定度在正常妊娠范圍內。超聲波檢查可見胎體和胎心反射波。
  2.過期流產 亦有停經及不規則陰道出血史。但過期流產的子宮比妊娠月份小。尿HCG滴定度低,刮宮后送病理檢查可鑒別。
  3.輸卵管妊娠 有停經史、妊娠反應及不規則陰道出血。但輸卵管妊娠最常見癥狀為腹痛,未破裂前可有脹痛,破裂后為突發性劇痛,繼之出現內出血癥狀。婦科檢查時宮頸有舉痛,子宮正常或稍大。后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。
  4.子宮肌瘤合并妊娠 有停經史和早期妊娠反應,且子宮大于同期妊娠之子宮。但仔細的盆腔檢查可發現子宮增大,形態不規則,有高低不平感,軟硬不均。尿HCG滴定不高。超聲波檢查除可見胎心、胎動波外,有時尚可見到實質部分。
  5.雙胎妊娠 雙胎妊娠早期,其子宮較一般妊娠月份大,妊娠反應可較重,尿HCG滴定常為正常妊娠之高值,故易誤珍為葡萄胎。但雙胎妊娠一般無陰道出血,而葡萄胎常有陰道出血。雙胎有胎動感,可觸及胎體,聽到胎心音。但雙胎合并羊水過多者,一旦發生先兆流產出現陰道出血時,兩者的臨床表現極相似,尿HCG滴度亦高于正常,可導致誤診。超聲波檢查及超聲多普勒監聽胎心音有助于鑒別。
  6.羊水過多 可使子宮迅速增大,超過相應妊娠月份大小,如發生于中期妊娠,觸不到胎體及聽不到胎心音,有時需與葡萄胎鑒別。葡萄胎多數伴有不規則陰道出血,羊水過多則無此癥。羊水過多常在妊娠6—7個月開始,子宮急劇增大,常伴有心慌、氣急、腹痛等不適感,不能平臥,腹部檢查時腹壁緊張,胎位不清,胎心音遙遠或聽不清。X線腹部平片及超聲波檢查可協助診斷。
  [辨病論治]
  對已確診為葡萄胎的患者,若病史資料難于提供有價值的參考,素體情況未見覓及特殊者,可采用:
  1。枳實連檳丸(《醫略六書》)
  組成:枳實30g,黃連30g,檳榔30g,黃芩30g,木香30g,黃柏30g,當歸60g,阿膠(粉炒)60g。
  方中枳實、檳榔、木香行氣破血;黃連、黃芩、黃柏清熱解毒;當歸、阿膠養血扶正,活血化瘀,使元氣得以充養,瘀熱毒邪得以消除。全方有破血逐瘀,養血行氣之功。用于水泡狀胎塊之葡萄胎。
  上藥為末,蜜丸。每次9g,蟹爪湯下。
  2.斑玄丸(《醫學入門》卷八)(異名:斑延丸《醫略六書》卷二十八)
  組成:斑蝥(去頭、足、翅、炒)、延胡索各等分。
  方中斑蝥走下竅,引藥氣下行,以毒攻毒,可消散水泡狀胎塊;延胡索行氣活血止痛。全方有破血逐瘀,緩急止痛作用。用于水泡狀胎塊。
  上為末,糊丸。用酒送下。以胎墮為度。
  [急癥處理]
  一、失血性休克
  (一)中醫療法
  當病人因大出血而出現失血性休克時,辨證分型和治則如下:
  1.氣陰兩虛證 證見表情淡漠或煩躁不安,氣短自汗,發紺肢冷,口干喜飲,尿短赤,舌紅苔黃,脈細數。治宜清熱益氣養陰,如生脈散加減。
  2.陰竭陽脫證 證見失神,氣促,肢冷,冷汗,舌絳紅,苔燥,脈微欲絕。治宜回陽救逆固脫,如四逆湯、參附湯加龍骨等。
  在抗休克的中藥新劑型方面,用生脈散制成的生脈針和只用人參、麥冬制成的參麥針作肌注或靜注,用于治療感染性休克和其他休克的報道較多。另據報道用參附青注射液治療厥脫癥16例。注射液用紅參、附子和青皮的提取物混合制成,由上海中醫學院附屬曙光醫院中藥制劑研究室提供,可靜脈推注或靜注。
  參附青的使用方法,先用參附青注射液20ml,立即靜脈緩慢推注。待血壓上升后用參附青注射液60一150ml加入5%或工o%葡萄糖400~500ml靜脈滴注,滴速開始適當加快,以后視病人情況調整;可重復靜滴,待厥脫糾正即可停藥。
  有報道用馬齒莧、益母草各30g,水煎服,每日1劑,名宮縮靈,治療婦產科出血性疾病100例。服藥不超過9劑而陰道出血完全停止者83例,9劑后出血減少13例,無效4例。血止后再改用其他藥物調整月經周期或治療原發病。

  (二)西醫療法
  1.立即清宮。
  2.快速補充血容量 失血量少、休克輕的患者,輸人生理鹽水或平衡鹽液500ml即可。失血估計在1000ml以上,則必須及時輸血。但在配血過程中,可先輸平衡鹽液救急。至于補液及輸血量的掌握,可根據血容量的是否補足而定。
  3.糾正酸中毒 休克在6小時以上者必有酸中毒,可根據二氧化碳結合力,輸入適量的堿性溶液。常用5%碳酸氫鈉,劑量為5ml/kg體重。
  4。保護腎功 控制休克,糾正低血壓狀態,盡量避免用縮血管的升壓藥及藥物迅速利尿。
  5.預防感染 在搶救休克過程中或稍后,應適當給抗生素加以預防和控制感染。
  二、卵巢黃素囊腫扭轉
  葡萄胎患者常伴有黃素囊腫,大的如成人手掌大小,有時發生扭轉,須按卵巢囊腫扭轉急診手術。
  [辨證論治]
  一、辨證要點
  本病辨證,應重視閉經史、陰道出血及腹痛的情況。若有閉經史,現小腹脹痛,陰道出血量多、色紅、有血塊,伴嘔吐頻作,舌黯紅有瘀斑,脈弦澀者,辨為氣滯血瘀;若閉經后腹痛劇烈,陰道出血量少,色黯紅,有血塊,伴嘔吐頻作,嘔吐物多為清水痰涎,腹部增大明顯,舌淡紅苔薄膩,脈滑者,辨為痰瘀互結;若閉經后腹痛劇烈,陰道出血量多,色深紅,有血塊,伴嘔吐頻作,嘔吐物為酸苦水,頭暈目眩,外陰瘙癢,尿短黃,舌紅苔黃膩,脈滑數者,辨為濕熱成毒;若閉經后腹痛綿綿,或陰道出血,量少,色淡,伴神疲乏力,氣短懶言,腰膝酸軟,舌質淡紅,脈沉細者,辨為元氣虧虛。
  二、治療原則
  治療本病,以行氣活血、清熱導滯為總的指導原則,對元氣虧虛明顯者,以活血化瘀、補氣養血為主;對痰瘀互結明顯者,應佐以健脾利濕,消散痰結;對濕熱成毒明顯者,應注意以清熱解毒為主。
  三、分證論治    使用方法:先按下面對癥選用藥方,并按提示辯證加減,然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等;再進入中藥數據庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減,才得到有效的藥方,還要查閱三反九畏;服藥后還要根據“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
  1.氣滯血瘀證
  (1)臨床見證:有閉經史,小腹脹痛,陰道出血量多或量少淋漓不斷,色紅,有血塊或水泡狀胎塊,伴嘔吐頻作,舌紅苔薄白,脈弦。
  患者平素性情多郁悶不舒,或郁怒氣逆傷肝,致使孕后氣機升降失常,可見嘔吐頻作,氣滯血亦滯,氣滯日久必有血瘀,血行不暢,不通則痛,故見腹痛;胞脈失養,日久形成水泡狀胎塊;血不循經,故陰道出血;舌黯紅有瘀斑、脈弦澀亦為氣滯血瘀之象。
  (2)辨證依據:
  ①有閉經史。
  ②腹痛、陰道出血。
  ③嘔吐頻作。
  ④舌黯紅有瘀斑,脈弦澀。

  (3)治法與方藥:
  ①桂枝茯苓丸(《金匱要略》)加柴胡、香附、牛膝
  組成:桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥、柴胡、香附、牛膝。
  桂枝茯苓丸功效活血化瘀,消癥止痛,主治婦人小腹宿有癥塊,血瘀停閉,或經行腹脹痛拒按者。在治療本病時,加柴胡、香附、牛膝,取其行氣化瘀、消癥止痛之力,促使癥瘕包塊的消散,且能緩解小腹疼痛。
  ②通瘀煎(《景岳全書》)加牛膝、丹參
  組成:歸尾、山楂、香附、紅花、烏藥、青皮、木香、澤瀉、牛膝、丹參。
  通瘀煎功效理氣行滯,活血祛瘀,主治氣滯血瘀,沖任不通之小腹疼痛等癥,治療本病時加牛膝、丹參以加強活血祛瘀、引血下行之效。
  2。痰瘀互結證
  (1)臨床見證:閉經后腹痛劇烈,陰道出血量少,色黯紅,有血塊,伴嘔吐頻作,嘔吐物多為清水痰涎,腹部增大明顯,舌淡紅苔薄膩,脈滑。
  患者素體脾虛或思慮傷脾,脾失健運,濕聚成痰,復加情志所傷,孕后痰瘀互結,阻滯經絡,胞脈失養,故腹痛劇烈,形成水泡狀胎塊;氣機升降失調,故嘔吐頻作;痰熱互結,故嘔吐物為清水痰涎;胎塊日漸增大,故腹部增大明顯;舌淡紅苔薄膩,脈滑亦為痰瘀互結之象。
  (2)辨證依據:
  ①有閉經史。
  ②腹痛、陰道出血。
  ③嘔吐頻作,嘔吐物為清水痰涎。
  ④舌淡紅,苔薄膩,脈滑。
  (3)治法與方藥:
  ①下瘀血湯(《金匱要略》)加三棱、莪術、海藻、昆布
  組成:大黃、桃仁、土鱉蟲、三棱、莪術、海藻、昆布。
  下瘀血湯功效破血逐瘀散結,主治腹中有干血著于臍下。治療本病時需加三棱、莪術、海藻、昆布,取其破血逐瘀、消散痰結之效,使癥瘕包塊消散。
  ②婦痛寧顆粒劑(天津中醫學院第二附屬醫院)
  本藥為天津中醫學院第二附屬醫院韓冰教授為治療子宮內膜異位癥所研制,功效活血化瘀,軟堅散結。用于此癥,可幫助痰瘀互結之勢緩緩消散。
  3.濕熱成毒證
  (1)臨床見證:閉經后腹痛劇烈,陰道出血量多,色深紅,有血塊,伴嘔吐頻作,嘔吐物為酸苦水,頭暈目眩,或外陰瘙癢,或尿短黃,舌紅苔黃膩,脈滑數。
素體濕熱,或孕后感受外界濕邪,日久化熱,濕熱瘀毒互結,損傷脈絡,致陰道出血量多,血行不暢故腹痛劇烈;胞脈失養,日久形成水泡狀胎塊;氣機升降失調,故嘔
吐頻作;濕熱互結,故嘔吐物為酸苦水;濕熱流注下焦,故外陰瘙癢,或尿短黃;舌紅苔黃,脈滑數亦為濕熱成毒之象。
  (2)辨證依據:
  ①有閉經史。

  ②腹痛,陰道出血。
  ③嘔吐頻作,嘔吐物為酸苦水。
  ④舌紅,苔黃膩,脈滑數。
  (3)治法與方藥:
  ①桃仁承氣湯(《溫病條辨》)加土茯苓、半枝蓮、白花蛇舌草、蚤休、蒲公英
  組成:大黃、芒硝、桃仁、當歸、芍藥、丹皮、土茯苓、半枝蓮、白花蛇舌草、蚤休、蒲公英。
  桃仁承氣湯功效攻下泄熱,活血逐瘀,主治熱與血結,蓄于下焦之癥。治療本病此證加土茯苓、半枝蓮、白花蛇舌草、蚤休、蒲公英,意在加強攻下泄熱、活血逐瘀之
效。
  ②脫花煎加減(《中醫婦科臨床手冊》)
  組成:當歸、川芎、桃仁、紅花、川牛膝、車前子、益母草、半枝蓮、白花蛇舌草。
  原方功效為活血化瘀,佐以解毒,主治胞宮血瘀之水泡狀胎塊。方中當歸、川芎、桃仁、紅花、益母草活血化瘀,養血滋陰;車前子清熱利濕;半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒;牛膝引血下行。
  4.元氣虧虛證
  (1)臨床見證:多見于葡萄胎排出后,腹痛綿綿,或陰道出血淋漓不斷,色淡,伴神疲乏力,氣短懶言,腰膝酸軟,舌質淡紅,脈沉細。
  患者素體虧虛,或大病初愈,或天癸將竭,使孕后胎元失養,腹痛綿綿;或清宮術后,因損傷元氣,攝納無力,致陰道出血淋漓不斷;神疲乏力,面色少華,氣短懶言,腰膝酸軟,舌質淡紅,脈沉細等癥,均為元氣虧虛之象。
  (2)辨證依據:
  ①有閉經史。
  ②腹痛綿綿,或有陰道出血。
  ③乏力氣短。
  ④舌淡、脈沉細。 、
  (3)治法與方藥:
  ①保元湯(《博愛心鑒》)加丹參、麥冬、鱉甲。
  組成:黃芪、人參、甘草、肉桂、生姜、丹參、麥冬、鱉甲。
  原方功效為補氣溫陽,主治虛損勞怯、元氣不足之癥,治療本病本證加丹參、麥冬、鱉甲,又添增益氣滋陰、活血化瘀之功。
  ②補益湯(天津中醫學院第二附屬醫院)
  組成:太子參、黃芪、當歸、杭芍、鹿角膠、首烏、黃精、白術、陳皮、甘草。
  本方為秦淑芳總結韓冰教授治療葡萄胎的臨床經驗而成,功效益氣養血,扶正祛邪。用于葡萄胎患者經化放療后氣血大虧者。
  納呆明顯者。可加佛手、砂仁化濕行氣和胃。若兼帶下量多、色黃,血HCG持續不降者,可加白花蛇舌草、敗醬草、半枝蓮清熱利濕,解毒抗癌,以達增強機體免疫
力,預防惡變的功效。

  [其他療法]
  天花粉肌內注射可使絨毛廣泛壞死,同中期妊娠引產一樣,可使葡萄胎自行排出。該方法簡便易行,出血少,無穿孔,還可能有一定的防癌作用。上海瑞金醫院總結41
例葡萄胎中使用天花粉:5—7天后完整排出者占75%;部分排出者需刮宮,但出血都很少。經長期隨訪僅l例惡變。但須注意藥物過敏,必須嚴格執行皮試和應用常規。腎
功能差、心臟病、肝功能不良者禁用。
  [預防與調護]
  一、預防
  育齡婦女要注意增加營養,勿妄作勞,保持心情舒暢,維護血氣安和,避免過早及過晚生育,節制情欲以蓄精葆血。對有葡萄胎病史的患者,應定期隨診。每周查尿或血HCG值一次,達正常后,每月或每2個月復查一次;半年后,每6個月測定一次,總共至少隨診2年。堅持避孕2年,但不宜使用宮內節育器及避孕藥。
  二、調護
  對葡萄胎患者要在精神上給予安慰和鼓勵,飲食上要給予富于營養、易消化的食物。對已排出葡萄胎的患者,還要定期進行隨訪。
  [療效判定]
  完全恢復正常:葡萄胎排出后2個月,尿蟾蜍、免疫試驗、放射免疫測定、絨毛膜促性腺激素單株抗體試驗檢查、絨毛膜促性腺激素均為陰性,子宮應復舊。

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