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胎氣上逆

2013-02-06  學中醫書館

胎氣上逆

  妊娠中后期,孕婦自覺胸脅脹滿,甚則氣促喘急,煩躁不安者,稱為“胎氣上逆”,又稱“子懸”、“胎上迫心”。
  有關胎氣上逆的記載最早見于西晉葛洪的《肘后備急方》(引自《醫心方》),書中有“治妊娠胎上迫心方”,用生曲半斤,碎,水和,絞取汁三升,分二服。又方“生艾搗、絞,取汁三升、膠四兩、蜜四兩,合煎,取一升五合,頓服之”。以藥測證,可知前方主治由痰飲、食滯所致的胎氣上逆,后方主治則是由于脾胃虛寒所致者。隋代巢元方的《諸病源候論》中“妊娠胸脅支滿候”對該病的病因病機、癥候進行了論述。書中說:“妊娠經血不通,上為乳汁,兼以養胎。若有停飲者,則血飲相搏。又因冷熱不調,動于血飲,血飲乘氣逆上,搶于胸脅,胸脅脹滿,而氣小喘,謂之支滿。”唐代時賢《產經》中記載“治妊娠卒心腹拘急、脹滿,氣從少腹起上沖心煩欲死,是水、飲、食、冷氣所為”。因此方用茯苓湯逐水飲,“當下水或吐便解”。宋代許叔微的《普濟本事方》中“治妊娠胎氣不和,懷胎近上,脹滿疼痛,謂之子懸”,是“子懸”病名的最早記載。書中的“紫蘇飲”已成為后世治療子懸的傳統方劑。明代李梃《醫學入門》對本病的分析是“婦孕四五個月以來,相火養胎,以致胎熱氣逆湊心,胸膈脹滿疼痛”。在前人的痰飲、食滯、氣郁、脾虛、血結、冷氣等病因病機學說的基礎上,又提出了“胎熱氣逆湊。t2,”的火熱致病論。明代趙獻可的《邯鄲遺稿》以陽虛而陰寒內盛胎失所煦立論,如“胎從心腹湊上者,名日子懸。此命門火衰,胎在腹中寒冷,不得已上就,t2,火之溫暖,” 并擬理中湯、八味丸等方治之。張介賓在《景岳全書.婦人規》中進一步指出本病的病因病機是“妊娠將理失宜,或七情郁怒,以致氣逆,多有上逼之證”,并結合臨床指出:
“若氣逆氣實而脹痛者,宜解肝煎,若胃寒氣實而逼者,宜和胃飲,若胃火兼滯者,宜枳殼湯,若脾虛兼滯者,宜紫蘇飲。如脾虛而氣不行者,宜四君湯,甚者八珍湯。若脾氣虛而兼寒者,宜五君煎,若脾胃虛寒不行者,宜理陰煎。若脾腎氣虛兼火者,宜逍遙散或加黃芩、枳殼、砂仁”,初步創立了辨證分型論治的基礎。清代陳士鐸在《辨證錄》中強調了肝與本病的關系,提出“治法不必治胎氣上逆以瀉子,但開肝氣之郁法,補肝血之燥,則胎氣上逆自定”的治療原則。唐容川《血證論》認為本病分水分、血分二者,“水分之病,由于氣虛,水泛為痰,壅湊其胎,濁氣上逆;……血分之病,由于血虛,胎中厥陰肝經相火上炎,舉胎上逼”,豐富了對本病病因病機的認識。
  綜上所論,歷代認為本病病因為肝郁、脾虛、虛寒、胎熱等,總結和強調了肝脾與本病關系密切,在治法上亦積累了一些經驗,使今天研究和治療本病有所遵循。
  胎氣上逆一證臨床較少見,近代研討亦少,僅散見在現代名老中醫專家的著作中。《朱小南婦科經驗選》在治驗病案的“按”中指出:“妊娠后期,胎兒逐漸增大,腹部膨大,胸脘部分遭受影響,稍感胸悶脅脹,氣急不舒,乃病程之常,不足為病。惟在此期內遭受情志刺激,肝氣夾熱上逆,則胸脅悶脹現象變本加厲,漸趨嚴重,似有一團氣塊,涌塞于胸中,以致心窩悶,煩躁不安,甚至氣逆而昏厥,神識模糊,不僅有礙孕婦健康,而且妨礙胎兒的安全,應急就醫,以防后患。”并認為子懸屬郁熱者,十居其九。《點注婦人規》一書在胎氣上逼中,羅元愷注釋脾腎氣虛兼火者,宜逍遙散,或加黃芩、枳殼、砂仁時指出,其中茯苓用量須重,以取鎮靜降逆止嘔之效,枳殼、砂仁用量則不觼。《裘笑梅婦科臨床經驗選》例舉了2例該病醫案,認為其病因多因脾胃虛弱或肝郁犯脾,胎氣壅塞,氣機升降失調所致。分別以傅氏解郁湯、嚴氏紫蘇散治療,效果較好,可供臨床參考。
  [病因病機]
  主要由于血氣不和,以致胎氣上逆,氣機不利,壅塞胸腹所致。誠如《沈氏女科輯要箋正》所云:“子懸是胎元上迫,良由妊婦下焦氣分不疏,腹壁逼窄,所以胎漸居上,而脹滿疼痛乃作”。
  1.肝郁 素性抑郁,致肝氣郁結,氣機不暢,復因孕后胎體漸大,或增長過快,有礙氣機升降,或恚怒傷肝,肝氣上逆,胎氣隨之上逼,壅塞于胸脅,而致血氣不和。發為胎氣上逆。
  2。脾虛 素體脾虛,孕后憂思勞倦傷脾,脾虛運化失職,加之胎體漸大或增大過快,氣機升降不利,或因飲食失節,脾之升降功能失常,食滯氣郁,血氣不和,而致胎氣上逆。
  [診斷與鑒別]
  一、診斷要點
  1.病史 平素有肝郁或脾虛病史,孕后復傷情志及過食壅中礙胃之品等,導致氣機不暢。
  2.臨床表現 妊娠中后期出現胸脅脹滿,如有物懸墜之狀,甚則氣促喘急,煩躁不安。偶有胸脅悶脹嚴重,甚至昏厥者。
  3.婦科檢查 測量腹圍、宮底符合妊娠月份,胎兒發育正常。
  4.輔助檢查 一般無特殊檢查。癥狀明顯者可作心電圖,心功能檢查及“B”超監測胎兒等,以排除其他妊娠合并癥如妊娠合并心臟病等。
  二、鑒別
  1.胎水腫滿 指在妊娠4—5個月后出現胎水過多,腹大異常,胸膈滿悶,甚則喘息不安為主要臨床表現,檢查可見腹部明顯大于正常妊娠月份,腹壁皮膚發亮,有液體震顫感,胎位不清,胎心音遙遠或聽不到等。“B”型超聲可顯示羊水過多。而本病僅有胸脅脹悶,甚則喘息煩躁不安證,而無腹部異常增大癥狀及體征。
  2.妊娠心煩 指妊娠期間出現煩悶不安,甚至心驚膽怯,臨床表現以心煩為主。胎氣上逆則以胸脅脹滿為主。
  [急癥處理]
  本病較少出現急癥,若自覺胸脅脹悶,氣促喘急,煩躁較重者,可給吸氧等對癥處理。若由其他妊娠合并癥所引起的,如妊娠合并心臟病、妊娠合并呼吸道感染等,則應分別作相應處置。
  [辨證論治]
  一、辨證要點
  1.辨婦產科臨床主癥 本病主癥以妊娠中晚期出現以胸脅脹滿,甚或呼吸迫促、煩躁不安為主要辨證要點。
  2.辨病史 妊娠中晚期有精神抑郁或情志過激史,或過于勞累史,或過食滋膩礙胃之品及暴飲暴食等飲食不節史。
  3.辨體質因素 多為素性抑郁、肝氣郁滯型及素體脾胃虛弱型體質。
  4.辨全身兼證 兼有胸腹脹滿連及兩脅脹痛,心煩易怒者,屬肝郁為患;兼倦怠乏力,納呆便溏者,屬脾虛之病。
  5.辨舌象、脈象 舌質黯,苔白微黃,脈弦滑者,為肝郁之象;舌淡胖,苔白或白膩,脈細滑者屬脾虛之證。
  總之,本病主要根據胎氣上逆的主癥結合其伴隨證及舌脈進行綜合分析,以辨其虛實寒熱。如胸腹脹滿連及兩脅脹痛等為肝郁;胸脅脹滿而倦怠乏力、食欲不振者為脾虛。
  二、治療原則
  治療中注意結合標本緩急,因證施治。病在肝者,疏肝解郁,理氣行滯;因脾虛者,健脾益氣,理氣行滯。務使氣順血和而胎氣上逆自愈。
  三、分證論治 使用方法:先按下面對癥選用藥方,并按提示辯證加減,然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等;再進入中藥數據庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減,才得到有效的藥方,還要查閱三反九畏;服藥后還要根據“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
  1.肝郁證     
  (1)臨床見證:妊娠中后期,孕婦自覺胸脅脹滿如有物懸墜之狀,甚或呼吸迫促,心煩易怒,坐臥不安,舌黯紅,苔白微黃,脈弦滑。
  妊娠后機體處于陰血聚下、氣逆于上狀態。若情懷不暢,可致肝郁氣滯,加之妊娠中后期胎體漸大或宮體增大過快如多胎妊娠、羊水偏多等,更有礙氣機升降。兩因相感,壅塞胸腹,輕則胸脅脹滿不適,若情志過激,恚怒傷肝,肝氣上逆,胎氣隨之上逼,則胸脅滿悶加甚,上迫于肺而呼吸迫促,心煩而坐臥不安。舌脈均為肝郁氣滯之象。
  (2)辨證依據:
  ①胸脅脹滿,呼吸迫促,心煩易怒。
  ②舌質黯,脈弦滑。
  ③有肝郁病史。
  (3)治法與方藥:
  治法:疏肝解郁,理氣行滯。
  ①紫蘇飲(《普濟本事方》)去人參加枳殼、茯苓
  組成:紫蘇、大腹皮、當歸、白芍、川芎、陳皮、枳殼、茯苓、甘草。

  本方在《普濟本事方》中主治妊娠胎氣不和,懷胎近上,脹滿疼痛的子懸癥。由于此方與本病證治合拍,又縱觀古今凡治胎氣上逆而由于血氣失和所致者,均用其加減并獲效,故予采用。惟本方中人參恐有補氣壅塞之弊、不適宜本癥,故去之。方中紫蘇、陳皮、大腹皮寬中下氣切中病機故為君藥;白芍益陰緩急柔肝為臣藥;當歸、川芎養血和血為佐藥;甘草調中為使藥。再加入枳殼、茯苓增強寬胸下氣,健脾消脹之功。共使氣機暢順,血氣調和,升降有常,則胎氣上逆自愈。
  若因氣郁化火,而胎熱氣逆者,證見心胸煩悶,口苦咽干,尿黃便結,舌紅苔黃,脈弦滑或弦數者,酌加梔子、黃芩、丹皮以疏肝解郁清熱。
  因腎陰虧虛,水不涵木,以致肝氣橫逆而胎氣上逆者,可用一貫煎加紫蘇、山萸肉。
  服上方后,若標證已除,可暫停藥觀察,一般復發者少。若兼有陰血虛虧者可用滋陰益血之法,以培其根本,方選阿膠養血湯(《中醫婦科治療學》),藥用阿膠、生地、沙參、麥冬、女貞子、旱蓮草、桑寄生。
  ②蘇梗下氣飲(《中醫婦科臨床經驗選》)
  組成:蘇梗、大腹皮、杭白芍、當歸、川芎、黃芩、雞內金、青皮、枳實、炒萊菔子。
  此方為叢春雨之經驗方。他認為胎氣上逆,大都由于“濁氣舉胎”、 “郁氣使然”,屬肝氣郁逆而致。本病治療當以疏肝理氣,行滯扶脾為主,緣肝喜條達而惡抑郁,務使氣順血和而胎氣自安。擬蘇梗下氣飲即是此義也。在驗案舉例中,患者服上方,諸證悉平,遂告病人使用散劑沖服,即炒枳殼60g、黃芩30g共為粗粉,紗布包扎,每袋lOg,早晚代茶泡服,以緩緩收功。叢氏認為產生本病的主要原因為患者素體腎陰虧虛,孕后重虛,腎陰不足,水不涵木,而肝氣偏旺,遂而乘脾,脾氣壅塞,升降失常,故胸腹脹滿,呼吸促迫,甚則坐臥不安。本病特點為本虛標實,故應先解郁下氣以治其標,后以養陰益血以治其本。
  服用上方后若標證已除,可用阿膠、生地、麥冬、女貞子、旱蓮草、蘆根、石斛等滋陰養血以培本。
  2.脾虛證
  (1)臨床見證:妊娠中后期,胸腹脹滿,如有物懸墜狀,呼吸不暢,倦怠乏力,納呆便溏,四肢不溫,舌淡胖,苔白膩或白,脈細滑。
  素體脾虛,復因孕中晚期胎體漸長,阻礙氣機,出現胸腹脹滿,若因情志因素,肝氣犯脾,或因暴飲暴食,過食滋膩礙胃之品等,致使中宮清濁升降功能失常,壅阻于中而逼胎氣上逆。
  (2)辨證依據:
  ①胸腹脹滿,如有物懸墜之狀。
  ②兼納呆便溏,四肢不溫。
  ③舌淡胖,苔白膩,脈細滑。
  ④有脾虛病史。
  (3)治法與方藥:
  治法:健脾益氣.理氣行滯。

  香砂六君子湯(《古今名醫方論》)加紫蘇、枳殼
  組成:人參、白術、茯苓、甘草、木香、砂仁、陳皮、半夏、生姜、大棗。
  《古今名醫方論》中香砂六君子湯原治氣虛腫滿,痰飲結聚,脾胃不和,變生諸證者。與本病證候之胸腹脹滿等脾胃不和等諸癥類同,是以取其健脾和胃,理氣暢中之功。
  若脾虛痰停胸膈,喉中痰多,口粘者,加全瓜蔞、薤白、生姜、厚樸寬胸化痰降逆。若濕濁上泛,胎氣迫肺而喘息不安者,可酌加蘇子、葶藶子、杏仁、枇杷葉等以泄肺降逆。若食少便溏者,加枳殼、白術、澤瀉以行滯扶脾。出現氣損及陽兼見陽虛不足,證見小腹發涼、形寒肢冷等,可酌加炮姜、烏藥、高良姜、丁香以溫陽散寒。若因脾胃蘊熱,氣機壅滯而胎熱逆上,證見胸腹脹滿,口渴口臭,尿黃便結,舌紅,苔黃,
脈滑數者,酌加黃芩、梔子、白術、瓜蔞、陳皮、枳殼,以清熱寬中,化痰降逆。治療本病,應注意中病即止,不可過用或久服破氣耗氣之品,以免損胎傷正。在治療過程中,亦可選配桑寄生、川斷、杜仲、菟絲子等固腎安胎之品。
  [預防與調護]
  一、預防
  孕前注意固護陰血,及時治療耗血傷陰之疾。調和情志,飲食有節,以使氣血安和,避免本病的發生。
  二、調護
  胎氣上逆者應保持心情舒暢,飲食宜清淡而富有營養,不宜暴飲暴食或過食肥甘壅中之物,注意勞逸適度,以使氣機暢達,氣順血和。
  [療效判定]
  治愈:治療后胸脅脹滿諸癥消失,胎兒發育正常。 .
  有效:治療后胸脅脹滿者諸癥減輕。
  無效:治療后胸脅脹滿諸癥無改善。

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